2型糖尿病患者藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀-1

尊敬的先生/女士：
您好！
我們是華中科技大學的研究團隊。我們正在進行一項名為 “2型糖尿病患者藥物素養(yǎng)的精準識別與干預策略研究” 的課題，非常榮幸能邀請您參與本次調(diào)查。本研究旨在了解您的藥物素養(yǎng)及其影響因素，以探索如何更好地保障用藥安全。您的回答將幫助我們開發(fā)人工智能（AI）工具，未來能更精準、快速地識別藥物素養(yǎng)，為保障用藥安全提供幫助。您的參與將為提升糖尿病患者用藥安全做出寶貴貢獻。感謝您的支持！

尊敬的先生/女士，您好！本調(diào)查旨在研究糖尿病患者藥物素養(yǎng)和用藥安全，本次調(diào)查不會收集您的姓名、電話、住址等任何個人身份信息。所有數(shù)據(jù)將被嚴格保密，僅用于科學研究。參與完全自愿，您可以隨時退出。
若您有任何疑問，歡迎聯(lián)系問卷調(diào)查負責人：李老師，15892773128

我已閱讀并理解上述說明，自愿參與本次調(diào)查

2. 1. 年齡:______歲（整數(shù)，填阿拉伯數(shù)字）

2.性別:

男女

3,民族:

漢族少數(shù)民族

5. 4,身高: _________cm 體重:______Kg 腰圍:________cm

5,婚姻狀況:

已婚離異未婚喪偶

6, 文化程度:

小學及以下初中高中或中專大專及以上

7,個人月收入:

<3000元3000-4999 元5000-7999元≥8000 元

8,居住方式:

獨居和子女一起生活夫妻同住和父母或配偶及子女同住和其他非親人一起居住

9.居住地點:

城市城鎮(zhèn)農(nóng)村

10.職業(yè)狀態(tài):

離退休在職兼職或其他

11,醫(yī)療費用支付方式:

醫(yī)療保險自費或其他

13. 12,糖尿病病程:_______年（填整數(shù)，用阿拉伯數(shù)字）

13. 有無其他疾病:

有無

合并以下哪種/哪些疾病

高血壓冠心病卒中/中風慢性阻塞性肺疾病腎臟疾病其他

14. 有無糖尿病并發(fā)癥:

有無不確定

15,降糖治療方式:

口服降血糖藥物胰島素治療服降血糖藥物+胰島素治療

16. 當前用藥種類數(shù)量:

1-4種5-9種10種及以上

17.飲酒:

否是

18. 吸煙

否是

21. 19,最近的血糖情況: 糖化血紅蛋白_________% 空腹血糖_________mmol/L 餐后2小時血糖_________mmol/L

22. 20. 最近一次血壓: 收縮壓______mmHg, 舒張壓_________mmHg.

21.您是否有過藥物不良事件的經(jīng)歷:

是否不確定

22.您是否發(fā)生過以下情況:

低血糖高滲性高血糖狀態(tài)（血糖極高）酮癥酸中毒經(jīng)歷過兩種以上沒有經(jīng)歷過

藥物素養(yǎng)調(diào)查

下列各項問題的答案沒有對和錯之分,請選擇最符合您實際情況的項目

請問您這次就診是否有開藥

請問您是否知道現(xiàn)在每天需服用幾種藥

請問您是否知道現(xiàn)在服用的藥物的名稱

請問您是否知道現(xiàn)在服用藥物的劑量

請問您是否知道現(xiàn)在服用的藥物每天需吃幾次

請問您是否知道現(xiàn)在服用的每種藥物的作用

請問您是否被告知過現(xiàn)在服用的藥物是否有副反應(yīng)

請問您是否知道現(xiàn)在服用藥物的副反應(yīng)

請問您如果對現(xiàn)在服用的藥物有疑問，您是否知道咨詢誰

服藥信念調(diào)查
下列問題是詢問您對用藥的一些看法和感受，請選擇最符合您想法的選項

非常不同意
不同意
無所謂
同意
非常同意

我當前的健康狀況依賴于服用的藥物

得病后必須堅持服藥，令我很煩惱

如果不服用藥物，我無法生活

如果不服用藥物,我的病情會加重

有時候我會擔心藥物的長期效果

我的藥物對我未說很神秘(不了解藥物)

我未來的健康狀況取決于我服用的藥物

我服用的藥物擾亂了我的生活

我有時擔心自己過于依賴所服用的藥

我服用的藥物可以防止疾病惡化

合理用藥自我效能調(diào)查

此部分是在假設(shè)的情景下了解您堅持合理用藥的信心程度，請根據(jù)自身情況選擇最合適的選項

沒有信心
有點信心
非常有信心

當醫(yī)生更換你的藥物時

當你發(fā)現(xiàn)重新買的藥物與以前的藥物在服藥方法上有差異時

當你每天需要服用幾種不同種類的藥物時

當每天服藥次數(shù)大于 1 次時

當你出門在外時

當你某天很忙時

當藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)時

當沒有人提醒你時

當服藥程序比較麻煩時

當你日?；顒佑媱澅淮騺y時

當你不太確信服藥方法時

當你不太確定哪個時辰服藥時

當你患其他疾病時（如受涼或感冒）

糖尿病壓力評價

以下問題是了解糖尿病給您帶來的壓力，請您根據(jù)實際情況如實填寫

一點都沒有
有點
一般
比較大
非常大

患糖尿病對您來說有多痛苦？

您對自己的糖尿病有多大的控制力？

在患糖尿病后您生活經(jīng)歷了多少不確定性? (比如說,不知道吃什么樣的食物,每天的運動量不知道應(yīng)該達到怎樣的程度)

您覺得自己的糖尿病在未來加重的可能性有多大?

您認為要使糖尿病得到良好的控制，主要依賴于自身努力，還是其他的不可控制因素？

您認為您控制糖尿病有效嗎？

糖尿病妨礙您實現(xiàn)自己的生活目標了嗎？

社會支持評定量表

以下的問題是反映您在社會中所獲得的支持，請根據(jù)您的實際情況填寫

您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？

無1-2個3-5個6個或6個以上

近一年來您：

遠離家人，且獨居一室住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起和同學、同事或朋友住在一起和家人住在一起

您與鄰居：

相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些鄰居都很關(guān)心您大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

您與朋友：

相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些朋友都很關(guān)心您大多數(shù)朋友都很關(guān)心您

從家庭成員得到的支持和照顧

無
極少
一般
全力支持

夫妻（戀人）

父母

兒女

兄弟姐妹

其他成員（如嫂子）

過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:

（1）無任何來源（2）有來源

來源有哪些:

A.配偶B.其他家人C.朋友D.親戚E.同事F工作單位G.黨團工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團體等非官方組織.其它（請列出）

過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:

（1）無任何來源（2）有來源

來源有哪些:

Λ.配偶B.其他家人C.朋友D.親戚E同事F工作單位G黨團工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團體等非官方組織I.其它（請列出）

您遇到煩惱時的傾訴方式

從不向任何人訴述只向關(guān)系極為密切的 1-2個人訴述如果朋友主動詢問您會說山來主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

您遇到煩惱時的求助方式:

只靠自己，不接受別人幫助很少請求別人幫助有時請求別人幫助有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援

對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動參加并積極活動

此題選第二項B

ABCD

本部分評估您的用藥安全行為，您如實選擇即可

不贊同
有點贊同
大部分贊同
完全贊同

家庭經(jīng)濟狀況可以支持我購買藥物

家庭成員會協(xié)助、監(jiān)督、鼓勵我獲得并使用藥物

當需要時，我可以及時獲得專業(yè)人員的用藥指導

我能很容易地根據(jù)醫(yī)生處方獲取所需藥物

我會去閱讀藥物處方

我會去查詢藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥

我會去查詢藥物的用法用量

我會去查詢藥物的不良反應(yīng)

我會去查詢藥物的正確儲存方法

我會確保藥物在有效期內(nèi)

我會確保藥物的種類是正確的

我會確保每種藥物的劑量是正確的

我會確保每種藥物的途徑是正確的

用藥期間我會監(jiān)測用藥效果

用藥期間我會監(jiān)測用藥不良反應(yīng)

用藥期間當出現(xiàn)用藥效果不佳時，我會及時向?qū)I(yè)的醫(yī)務(wù)人員反映

用藥期間當出現(xiàn)不適或異常癥狀，我會及時向?qū)I(yè)的醫(yī)務(wù)人員反映

用藥后能達到用藥的預期目標

我從未忘記過用藥

我從未因為用藥不當而發(fā)生用藥不良反應(yīng)（如頭痛/頭暈/咳嗽/嘔吐等）

我從未發(fā)生用藥錯誤（如多吃/少吃/漏吃/吃錯藥/吃變質(zhì)或過期藥等）

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