尊敬的患者：
您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生崔麗欣
2024年6月30日
18歲以下
18-30歲
31-50歲
51-70歲
70歲以上
您是否患有以下慢性疾??？
您是否有過敏史？
若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應情況：
您是否正在服用任何藥物？
如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量：
您是否經(jīng)常進行體育鍛煉？
您是否有吸煙、飲酒習慣？
四.治療/檢查準備
您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的？
五.心理狀況
您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？