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南沙社區(qū)健康問卷
1. 您的姓名
2. 您的手機(jī)號
3. 是否吸煙
是,每天吸
是,不是每天吸
從不吸煙
過去吸,現(xiàn)在戒煙了
4. 每日吸煙量
5. 飲食習(xí)慣
葷素均衡
葷食為主
素食為主
鹽重
鹽中
鹽輕
嗜油
嗜糖
6. 飲酒頻率(若已戒酒,按曾經(jīng)的飲酒情況填寫)
從不
偶爾
經(jīng)常(一周一次及以上)
每天
7. 近一年是否醉酒
是
否
8. 飲酒種類
白酒(>=42)
白酒(<=42)
啤酒
黃酒,糯米酒
葡萄酒
其他
9. 每日飲酒量(單位:兩)
10. 鍛煉頻率
每天
每周一次以上
偶爾
不鍛煉
11. 鍛煉方式
散步
跑步
跳舞
球類
其他
12. 每次鍛煉時(shí)間(單位:分鐘)
13. 你最近睡眠好嗎?每天大約幾小時(shí)?
14. 你每天飲水大約多少毫升?
15. 你最近測的體重是多少?(公斤)
16. 你的腰圍是多少?
17. 你最近測的血壓是多少?
18. 你最近測血糖了嗎?結(jié)果是多少?
19. 你最近體檢了嗎?如果體檢了,膽固醇,甘油三脂是多少?
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