青島市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施問(wèn)卷

一、機(jī)構(gòu)基本情況

1.機(jī)構(gòu)類(lèi)型

A.社會(huì)福利院（收養(yǎng) “三無(wú)” 老人、孤殘兒童、棄嬰等）B.護(hù)理型養(yǎng)老院/護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/護(hù)理院（接收生活完全不能自理的介護(hù)老人）C.普通養(yǎng)老院（提供集體居住及配套服務(wù)設(shè)施）D.街道（鎮(zhèn)）居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（具備全托、日托、上門(mén)服務(wù)等功能）

2.所在區(qū)市

A.李滄區(qū)B.嶗山區(qū)C.市南區(qū)D.市北區(qū)E.城陽(yáng)區(qū)F.即墨區(qū)G.西海岸新區(qū)H.膠州市I.平度市J.萊西市

3.機(jī)構(gòu)屬性

A.公辦公營(yíng)B.公辦民營(yíng)C.民辦

4.是否普惠性機(jī)構(gòu)

A.是B.否

5.建筑面積

A.1000㎡以下 ○B. 1001-3000㎡ ○C.3001-5000㎡ ○D.5001-10000㎡E.10001㎡ -20000㎡ ○F.20000㎡以上

6.占地面積

A.1000㎡以下 ○B.1001-3000㎡ ○C.3001-5000㎡ ○D.5001-10000㎡E.10001㎡ -20000㎡ ○F.20000㎡以上

7.老人總數(shù)

A.50人以下B.51-150人C.151人以上

8.老人自理程度等級(jí)

8-1自理

A. 10人以下○B. 11-20人 ○C. 21-50人 ○D.51-100人 ○E.101人以上

8-2半失能

A. 10人以下 ○B. 11-20人 ○C. 21-50人 ○D.51-100人 ○E.101人以上

8-3失能（失智）

A. 10人以下 ○B. 11-20人 ○C. 21-50人 ○D.51-100人 ○E.101人以上

9.特困老人能力等級(jí)

9-1.GB/T 42195-2022民政0級(jí)

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101人以上

9-2.GB/T 42195-2022民政1級(jí)

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101人以上

9-3.GB/T 42195-2022民政2級(jí)

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101人以上

9-4.GB/T 42195-2022民政3級(jí)

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101人以上

9-5.GB/T 42195-2022民政4級(jí)

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101人以上

10.特困老人醫(yī)保評(píng)估等級(jí)

10-1醫(yī)保評(píng)估0級(jí)

○有___人 (請(qǐng)?zhí)恋?7題)○無(wú)

醫(yī)保評(píng)估0級(jí)人數(shù)

○1○2○3○4○5人及以上

10-2醫(yī)保評(píng)估1級(jí)

○有人○無(wú)

醫(yī)保評(píng)估1級(jí)人數(shù)

○1○2○3○4○5人及以上

10-3醫(yī)保評(píng)估2級(jí)

○有人○無(wú)

醫(yī)保評(píng)估2級(jí)人數(shù)

○1○2○3○4○5人及以上

10-4醫(yī)保評(píng)估3級(jí)

○有人○無(wú)

醫(yī)保評(píng)估3級(jí)人數(shù)

○1○2○3○4○5人及以上

10-5醫(yī)保評(píng)估4級(jí)

○有人○無(wú)

醫(yī)保評(píng)估4級(jí)人數(shù)

○1○2○3○4○5人及以上

10-6醫(yī)保評(píng)估5級(jí)

○有人○無(wú)

醫(yī)保評(píng)估5級(jí)人數(shù)

○1○2○3○4○5人及以上

11.老人類(lèi)型

11-1社會(huì)老人

○10人以下○11-20人○21-50人○51-100人○101-200人○200人以上

11-2政府購(gòu)買(mǎi)型老人

○1○無(wú)

11-3特困老人

○10人以下○11-20人○21-50人○51-100人○101-200人○200人以上

11-4低保老人

○10人以下○11-20人○21-50人○51-100人

11-5低保（失能/失智）老人

○有__人○無(wú)

低保（失能/失智）老人人數(shù)

12.老人戶籍

12-1.本市城鎮(zhèn)老人

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101-200人F.200人以上

12-1.本市農(nóng)村老人

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101-200人F.200人以上

12-1.非本市老人

A.10人以下B.11-20人C.21-50人D.51-100人E.101-200人F.200人以上

三、員工信息

13.員工總?cè)藬?shù)

A.10人以下 ○B.11-20人 ○C.21-30人 ○D.31-50人E.51-100人 ○F.101-200人 ○G.200人以上

14.行政人員

A.5人以下 ○B.6-10人 ○C.11-20人 ○D.21-30人 ○E.30人以上

15.持資格證的醫(yī)生

A.無(wú) ○B. 有___人

持資格證的醫(yī)生人數(shù)

16.持資格證的護(hù)士

A.無(wú) ○B. 有人

持資格證的護(hù)士人數(shù)

17.后勤人員

A.5人以下 ○B.6-10人 ○C.11-20人 ○D.21-30人 ○E.30人以上

18.養(yǎng)老服務(wù)人員

A.5人以下 ○B.6-10人 ○C.11-20人 ○D.21-30人E.30人以上 ○F.31-50人 ○G.51-100人 ○H.100人以上

19.持資格證的康復(fù)師

A.無(wú) ○B. 有人

持資格證的康復(fù)師人數(shù)

20.持資格證的社工

A.無(wú) ○B. 有人

持資格證的社工人數(shù)

四、床位護(hù)理類(lèi)型

21.實(shí)際床位數(shù)