前列腺癌患者臨床資料與治療參與度調(diào)查問(wèn)卷

您好！感謝您參與本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷旨在收集前列腺癌患者的基本信息、疾病情況及治療參與體驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)學(xué)研究，我們將嚴(yán)格保護(hù)您的隱私。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答，大約需要10分鐘完成。

1. 基本信息

姓名：
年齡：
住院號(hào)：

2. 文化程度

初中及以下高中及中專(zhuān)大學(xué)/大專(zhuān)研究生及以上

3. 工作情況

退休農(nóng)民工人事業(yè)單位其他

4. 婚姻情況

未婚已婚離異喪偶

5. 既往病史

無(wú)高血壓史糖尿病史心臟病其他腫瘤

6. 居住地

農(nóng)村城市

7. 宗教信仰

有無(wú)

8. 家庭月收入

＜5000元5000-10999元≥10000元

9. 醫(yī)療付費(fèi)方式

上海醫(yī)保外地醫(yī)保自費(fèi)公費(fèi)

10. 是否首次治療

是否

11. 病程（月）

≤67～1112～24＞24

12. 此次入院治療方案

手術(shù)化療放療靶向治療內(nèi)分泌治療其他方案

13. 確診時(shí)Gleason評(píng)分（如3+4=7）

14. 腫瘤PT分期

PT1PT2PT3aPT3bPT4

15. 以下為您在治療決策過(guò)程中的實(shí)際情況，請(qǐng)根據(jù)感受選擇符合程度

很大
一般
沒(méi)有

我參與治療方案的討論

在有關(guān)我治療的問(wèn)題上，我表達(dá)了我自己的意見(jiàn)

在有關(guān)我的治療的問(wèn)題上，醫(yī)生護(hù)士能聽(tīng)取我的意見(jiàn)

在開(kāi)始治療前征詢我的意見(jiàn)

向我提出各種治療選擇方案

根據(jù)我的建議確定治療方案

鼓勵(lì)我參與治療方案的選擇

在我各種治療方案中選擇

我的意愿能夠在治療方案的過(guò)程中得到關(guān)注

我與醫(yī)生共同決定我的治療方案

我自己決定治療方案

醫(yī)生決定我的治療方案

16. 您認(rèn)為上述每個(gè)問(wèn)題的重要性程度如何

重要
不太清楚
不重要

我參與治療方案的討論

在有關(guān)我治療的問(wèn)題上，我表達(dá)了我自己的意見(jiàn)

在有關(guān)我的治療的問(wèn)題上，醫(yī)生護(hù)士能聽(tīng)取我的意見(jiàn)

在開(kāi)始治療前征詢我的意見(jiàn)

向我提出各種治療選擇方案

根據(jù)我的建議確定治療方案

鼓勵(lì)我參與治療方案的選擇

在我各種治療方案中選擇

我的意愿能夠在治療方案的過(guò)程中得到關(guān)注

我與醫(yī)生共同決定我的治療方案

我自己決定治療方案

醫(yī)生決定我的治療方案

17. 以下為您在治療決策過(guò)程中的實(shí)際情況，請(qǐng)根據(jù)感受選擇

是
大概是
不肯定
大概不是
不是

你是否知道有哪些可選擇的方案

你是否知道每個(gè)選擇方案的好處

你是否清楚哪些風(fēng)險(xiǎn)及副作用對(duì)你來(lái)說(shuō)最重要

你是否知道每個(gè)選擇方案的風(fēng)險(xiǎn)及副作用

你是否清楚哪些好處對(duì)你來(lái)說(shuō)最重要

你是否清楚哪些（好處還是風(fēng)險(xiǎn)、副作用）對(duì)你比較重要

當(dāng)作出這個(gè)選擇時(shí)，你是否有來(lái)自其他人足夠的支持

你是否在不受其他人的壓力下作出這個(gè)選擇

當(dāng)作出這個(gè)選擇時(shí)，你是否得到足夠建議

你是否清楚什么選擇對(duì)你是最好的

你是否確定自己做出的選擇

做出這個(gè)決定對(duì)你來(lái)說(shuō)是否容易

你是否覺(jué)得你是在充分被告知相關(guān)信息后才作出的決定

你的決定是否表明了什么對(duì)你重要

你預(yù)期是否會(huì)堅(jiān)持自己的決定

你是否滿意你的決定

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