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一般資料調(diào)查問(wèn)卷

您好！感謝您參與本次調(diào)查。以下問(wèn)卷旨在收集您的基本信息，所有數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密且僅用于研究目的。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。
1. 基本信息
病案號(hào)
姓名
2. 性別
3. 出生日期
4. 身高與體重
身高（cm）
體重（Kg）
5. 婚姻狀況
6. 目前從事的職業(yè)
7. 文化程度
8. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
9. 平均月收入
10. 體圍測(cè)量值
頭圍（cm）
頸圍（cm）
腰圍（cm）
腹圍（cm）
臀圍（cm）
11. 吸煙史（吸煙包年數(shù)≥20年，包括曾經(jīng)吸煙≥20包年數(shù)，但戒煙不足15年）
12. 飲酒史（飲酒超過(guò)5年，每天乙醇攝入量≥40g（男），≥20g（女））
13. 糖尿病病史
14. 高血壓病史
15. 心臟疾病史
16. 梗死部位
17. 發(fā)病時(shí)間
18. 卒中的病因分型（CISS）
19. NIHSS評(píng)分
20. mRS評(píng)分
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