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腦卒中患者自我管理行為調(diào)查問卷

親愛的病友，您好！我院正在進行一項關于腦卒中患者自我管理行為的調(diào)查分析，誠摯地邀請您參與填寫問卷。此調(diào)查旨在了解腦卒中患者自我管理的現(xiàn)狀，從而提供更好的自我管理教育和醫(yī)療護理服務。本次問卷的填寫大概需要20-30分鐘，答案無對錯之分，請你根據(jù)自己的實際情況作答，若在填寫過程中出現(xiàn)疑問，請及時告知我們。我們會對您的一切資料保密。問卷調(diào)查所得內(nèi)容僅供本次學術(shù)研究使用，不作其它用途。非常感謝您的支持與配合，祝您生活愉快！
1. 您的姓名
2. 您的病案號是
3. 您是否患有高血壓病
一、疾病管理
4. 在住院前一個月，您平時測血壓的情況是
5. 在住院前一個月，當您身體不舒適時，您測量血壓的次數(shù)比平時多些
6. 在住院前一個月，您將每次血壓的測量結(jié)果記錄下來
7. 在住院前一個月，當您出現(xiàn)血壓異常的情況會及時咨詢醫(yī)生（正常情況下，收縮壓 90-140mmHg，舒張壓 60-90mmHg）
8. 在住院前一個月，您按照醫(yī)生指示的時間測血糖
9. 在過去一年內(nèi)，您測血脂的狀況
10. 在住院前一個月，您定期到專科門診（神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等）檢查
11. 過去一個月內(nèi)，您關注中風復發(fā)的信號，一旦發(fā)生能及時就醫(yī)
12. 過去一個月內(nèi)，當您見醫(yī)生時，您會預先把想要知道的問題記下來
13. 過去一個月內(nèi)，您主動和醫(yī)生討論與病情有關的問題
14. 過去一個月內(nèi)，您能否主動學習疾病保健知識
二、安全用藥管理
15. 在過去一個月內(nèi)，您按照醫(yī)生交代的時間服用藥物
16. 在過去一個月內(nèi)，您按照醫(yī)生交代的劑量服用藥物
17. 在過去一年內(nèi)，您在?？漆t(yī)師的建議與監(jiān)督下服藥，不會亂買阿司匹林自我保健，或是買一大堆通血路的不知名產(chǎn)品來服用
18. 在過去一個月內(nèi)，您關注疾病相關常用藥物的用法，作用及副作用
19. 在過去一個月內(nèi)，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服藥物
三、飲食管理
20. 過去一個月內(nèi),您飲食鹽分的攝入情況【根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議飲食要求每天鈉鹽 3-5 克（啤酒蓋平滿 6 克）】
21. 請您按照實際情況勾選填寫相應數(shù)字
您最近一周吃肉是否 <75 克/天（0=是 1=否）
您最喜的吃肉種類（0=瘦肉 1=肥瘦肉 2=肥肉 3=內(nèi)臟）
您近一周吃雞蛋的個數(shù)（1=0~3個  2=4~7個 3=7個以上）
您近一周吃煎炸食品次數(shù)（0=未吃 1=1-4次 2=5-7次 3=7次以上）
22. 過去一個月，您吸煙的情況怎么樣
23. 過去一個月里您有飲用淡茶的習慣
24. 過去一個月里您有無進食過多、過飽的情況
25. 在過去的一個月內(nèi)，您每天的飲水量（一瓶礦泉水=550ml)
26. 過去一個月里您每天吃新鮮蔬菜或水果
27. 過去一個月里您飲食上注意粗細糧搭配
四、生活起居管理
28. 過去一個月里，您能參與喜歡的輕松的娛樂項目
29. 過去一個月里，您在休閑娛樂活動中不讓自己陷入緊張激動的情緒中（如避免驚險緊張的電視情節(jié)，激烈起伏的音樂等）
30. 過去一個月里您存在玩物過度的情況（如沉溺于打牌、打游戲）
31. 過去一個月里您生活規(guī)律，有充足的睡眠，不過度疲勞
32. 過去一個月里您保持良好的飲食和生活習慣，大便通暢，定時排便
33. 您洗浴時水溫適宜，且時間不會超過半小時
34. 您會注意氣候變化，并隨溫度及時增減衣物，不嫌麻煩
35. 您中風后會考慮到平時活動小心，謹防跌倒、跌傷
五、情緒管理
36. 在過去一個月內(nèi)，您長時間處于緊張狀態(tài)
37. 在過去一個月內(nèi)，您長時間處于焦慮狀態(tài)（如惶恐不安、心煩意亂、坐臥不安等)
38. 在過去一個月內(nèi)，您長時間處于抑郁狀態(tài)（如心情不佳、苦惱、憂傷、唉聲嘆氣；對日常生活喪失興趣；疲倦、什么都懶得做；入睡困難或睡不醒；自卑、內(nèi)疚)
39. 在過去一個月內(nèi)，您感到知足和心態(tài)平和
40. 在過去一個月內(nèi)，您情緒較穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)情緒激動的情況
六、社會功能和人際管理
41. 在過去一個月內(nèi)，您與家人好友相聚的情況是
42. 在過去一個月內(nèi)，當您遇到困難或者顧慮是否會主動與親朋好友一起討論
43. 在過去一個月內(nèi)，您從他人（如家人，病友等）關心自己的人群中獲得支持
44. 在過去一個月內(nèi)，您通過討論、思考、協(xié)商解決與他人的沖突
45. 在過去一個月內(nèi)，您主動與人打招呼，關心別人
46. 在過去一個月內(nèi)，您在人際交往中會運用一些技巧（微笑、自我放松、自我開解等）來應對自己的壓力
七、康復鍛煉管理
47. 您是否存在偏癱、明顯或嚴重的肢體活動障礙、身體活動明顯受限的情況
48. 在過去一周內(nèi)，您（在家屬幫助下)按醫(yī)生的指導，正確進行肢體的按摩
49. 在過去一周內(nèi)，您（在家屬幫助下）按醫(yī)生的指導，正確進行肢體關節(jié)的被動活動
50. 在過去一周內(nèi)，您能主動或者配合醫(yī)護人員或者家屬定時翻身
51. 在過去一周內(nèi)，您按醫(yī)生的指導，主動進行針對性地康復鍛煉（比如醫(yī)生根據(jù)您自身肢體恢復情況提出的側(cè)臥訓練、坐起訓練，語言訓練等)
52. 在過去一周內(nèi)，您按醫(yī)生的指導，主動進行力所能及的日?；顒佑柧殻ㄈ纾呵焓直?、手腕，手指抓握、穿脫衣、梳頭洗臉、如廁等)
53. 在過去一周內(nèi)，您（或者家屬）主動與康復醫(yī)師溝通，掌握正確科學的康復鍛煉方法，不進行錯誤的康復鍛煉
54. 在過去一周內(nèi)，您是否正在制定康復鍛煉的計劃和目標，或者已經(jīng)在按計劃和目標進行每天的鍛煉
55. 在過去的一周內(nèi)，您主動與康復醫(yī)師溝通，進行針對性的康復鍛煉（比如醫(yī)生根據(jù)您恢復情況提出的步行、上下樓梯、踩腳踏車、寫字及作業(yè)訓練等)
56. 在過去一周內(nèi)，您按醫(yī)生的指導，主動進行力所能及的家務活動（如：洗衣服、買菜擇菜、購物、打掃等)
57. 在過去一周內(nèi)，您在醫(yī)生的指導下，堅持每日在室內(nèi)外進行散步或打太極拳等有氧鍛煉，每次不少于 30 分鐘
58. 在過去一周內(nèi)，您每次鍛煉及體育運動規(guī)律，強度不過低或過量（如:監(jiān)測脈搏每分鐘達到或接近 170 次減去年齡）
Morisky服藥依從性量表
指導語：下面的問題請根據(jù)您的實際情況填寫，十分感謝您的合作!
59. 您是否有時忘記服藥
60. 在過去的 2 周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥
61. 治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生，而自行減少藥量或停止服藥
62. 當您外出旅行或長時間離家，您是否有時忘記隨身攜帶藥物
63. 昨天您服藥了嗎
64. 當您覺得自己的疾病已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥
65. 您是否覺得要堅持治療計劃有困難
66. 您覺得要記住按時按量服藥很難嗎
腦卒中患者功能鍛煉依從性量表
指導語:請根據(jù)您是否能做到在相應的題號上打“√”，其中“根本做不到”是指您無法完成相應指導;“偶爾做得到” 是指自認為只能做到50%以下“基本做得到”是指您認為能做到50%以上， 但尚未達到100%; 而“完全做得到”是指若無特殊情況，主觀能動上可以完成相關指導或鍛煉要求。謝謝您的配合!
67. 按照住院時/出院時醫(yī)護人員給予的指導堅持鍛煉
68. 嚴格按照要求每天至少堅持鍛煉2-3次
69. 嚴格按照要求每次至少鍛煉30-45分鐘
70. 堅持每天鍛煉步行或上下樓梯(或其他形式所能做到的鍛煉)
71. 堅持自己練習穿衣、吃飯、洗臉、刷牙(尤其是患側(cè)肢體的功能)
72. 堅持每天鍛煉患側(cè)肢體
73. 時刻注意牽伸、活動患肢使其處于抗痙攣位
74. 關心自己患肢的功能鍛煉情況，能夠每日自我督促進行功能鍛煉
75. 能夠主動觀察和評估患肢功能鍛煉的效果
76. 能堅持定期學習健康鍛煉知識嗎
77. 在功能鍛煉過程中您能夠接受家人或朋友督促
78. 在功能鍛煉過程中遇到問題時，您能夠與醫(yī)護人員進行溝通和交流
79. 您能夠同您一樣需要進行功能鍛煉的病友進行溝通和交流
80. 當您自覺功能鍛煉的效果不明顯時，積極尋求改善功能鍛煉效果的建議
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