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1. 領用者姓名
2. 領用者聯(lián)系電話
3. 使用者是否是領用者本人
4. 使用者姓名
5. 使用者聯(lián)系電話
6. 使用者性別
7. 使用者年齡
8. 是否按照說明堅持每天服用，如果沒有是為什么
9. 使用期間是否服用其他藥物
10. 同時使用藥物名稱
11. 使用一周后，體重（）kg
12. 使用后效果描述（如體重變化、是否腹瀉、是否愛出汗等）
13. 不良反應
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