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身體健康自評問卷

1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 請輸入您的出生日期:
4. 身高
5. 體重(公斤)
6. 我覺得悶悶不樂,情緒低沉
7. *2. 我覺得一天之中早晨最好
8. 我一陣陣哭出來或想哭
9. 我晚上睡眠不好
10. *5. 我吃得跟平常一樣多
11. *6. 我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
12. 我發(fā)覺我的體重在下降
13. 我有便秘的苦惱
14. 我心跳比平時(shí)快
15. 我無緣無故地感到疲乏
16. *11. 我的頭腦跟平常一樣清楚
17. *12. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難
18. 我覺得不安而平靜不下來
19. *14. 我對將來抱有希望
20. 我比平常容易生氣激動(dòng)
21. *16. 我覺得作出決定是容易的
22. *17. 我覺得自己是個(gè)有用的人,有人需要我
23. *18. 我的生活過得很有意思
24. 我認(rèn)為如果我死了別人會生活得更好些
25. *20. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
26.

我覺得比平常容易緊張和著急

27.

我無緣無故地感到害怕

28.

我容易心理煩亂或覺得驚恐

29.

我覺得我可能將要發(fā)瘋

30.

我覺得一切都很好,也不會發(fā)生什么不幸

31.

我手腳發(fā)抖,打顫抖

32.

我因?yàn)轭^疼、頸痛及背痛而苦惱

33.

我感到容易衰弱和疲乏

34.

我覺得心平氣和,并且容易安靜坐著

35.

我覺得心跳得很快

36.

我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱

37.

我有過暈倒發(fā)作,或覺得要暈倒似的

38.

我呼氣、吸氣都感到很容易

39.

我手腳感到麻木和刺痛

40.

我因胃痛和消化不良而苦惱

41.

我經(jīng)常頻繁地感覺到尿意,總想小便

42.

我的手常常是干燥溫暖的

43.

我臉紅發(fā)熱

44.

我容易入睡并且一夜睡得很好

45.

我做噩夢

46. 您身體的冷熱感受如何?
47. 您的身體是否有疼痛癥狀?
48. 疼痛部位
49. 疼痛性質(zhì)
50. 您的除身體疼痛外,是否還有以下不適?
51. 你的眼部是否有不適?
52. 您鼻子與呼吸是否有不適?
53. 您耳部是否有不適?
54. 你的胃口如何?
55. 您的口部是否有不適?
56. 您是否有咳嗽喘痰等癥狀?
57. 您的咽喉是否有不適?
58. 您的汗出情況如何?
59. 您的口渴及飲水情況如何?
60. 您的睡眠:
61. 情志
62. 您的小便情況:
63. 你的大便頻率如何?
64. 你的大便性狀如何?
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