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老年維持性血液透析患者高頻透析相關(guān)低血壓與跌倒恐懼相關(guān)性研究調(diào)查問卷

本問卷旨在了解您在透析過程中的身體狀況及心理感受，所有信息將嚴格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。請您根據(jù)實際情況填寫，感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻狀況
5. 您的主要照顧者是
6. 您的居住方式
7. 家庭人均月收入
8. 合并癥情況（可多選）
9. 您的首次透析時間
10. 您的每周透析頻次
11. 近六個月內(nèi)是否有跌倒史
12. 您是否使用助行器
13. 您是否進行規(guī)律鍛煉（平均每周≥3次，每次≥15分鐘）
14. 跌倒恐懼調(diào)查問卷
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我以后可能會跌倒
跌倒后我可能會受傷
我不能預(yù)防跌倒
我擔(dān)心再次跌倒
如果我跌倒了，我的生活將會發(fā)生很大的變化
一想到跌倒，我就很害怕
頭暈或被絆倒時，我可能會跌倒
我或許能防止自己跌倒
我會改變一些生活方式來預(yù)防跌倒
為了不跌倒，我常常會限制自己的活動
我很少考慮自己跌倒的可能性
我最害怕的事情之一就是我可能會跌倒
跌倒后，我可能不會受傷
我認識很多和我情況相似的人發(fā)生了跌倒
年級越大越容易跌倒
問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的參與和支持！
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