山東省城鄉(xiāng)老年人口腔健康與服務(wù)利用情況調(diào)查問卷

尊敬的先生／女士：

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人口腔健康與服務(wù)利用的研究，旨在了解相關(guān)情況，為改善公共衛(wèi)生服務(wù)提供建議。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，將嚴(yán)格保密。問卷填寫大約需要8-10分鐘。感謝您的支持與參與！

第一部分：基本情況

1．您居住在山東省哪個(gè)城市？

2．您的常住地屬于：

省會(huì)／副省級(jí)市地級(jí)市縣級(jí)市／縣城城鄉(xiāng)結(jié)合部／近郊農(nóng)村一般鄉(xiāng)村偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村

3．您的性別：

男女

4．您的年齡段：

60-69歲70-79歲80歲及以上

5．您的最高教育程度：

未上過學(xué)小學(xué)初中高中／中專大專及以上

6．您目前的居住情況是：

獨(dú)居僅與配偶同住與子女及孫輩同住其他

7．您過去的主要職業(yè)是：

機(jī)關(guān)／事業(yè)單位人員企業(yè)職工務(wù)農(nóng)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者無業(yè)／家務(wù)其他

第二部分：健康信念與行為

8．您平時(shí)每天刷牙幾次？

不刷牙1次2次2次以上

9 . 請(qǐng)表明您對(duì)以下說法的同意程度：

很不同意
不同意
一般
同意
很同意

9.1 我認(rèn)為我認(rèn)為保持良好的口腔健康（如有一口好牙)非常重要

9.2 我認(rèn)為定期檢查、洗牙等預(yù)防性護(hù)理是值得的

9.3 我覺得看牙醫(yī)通常是一個(gè)痛苦且不愉快的經(jīng)歷

9.4 我認(rèn)為人老了牙齒自然就會(huì)掉，沒必要特意去治療

第三部分：資源與服務(wù)條件

10 . 經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障

10.1您個(gè)人月平均收入（包括養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)等）約為：

1000元及以下1001-3000元3001-5000元5000元以上

10.2您參加的主要醫(yī)療保險(xiǎn)類型是？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無醫(yī)療保險(xiǎn)

10.3您認(rèn)為看牙的費(fèi)用對(duì)您來說負(fù)擔(dān)如何？

非常沉重比較沉重一般比較輕松非常輕松

11 . 服務(wù)可及性

11.1從您家到最近的正規(guī)牙科診所，單程距離大約是？

1公里以內(nèi)1-3公里3-5公里5公里以上

11.2總體來看，您認(rèn)為自己獲取所需的口腔服務(wù)的難易程度是？

非常困難比較困難一般比較容易非常容易

11.3您對(duì)附近牙科診所的醫(yī)生技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度如何評(píng)價(jià)？

非常差比較差一般比較好非常好

11.4您主要通過什么渠道了解口腔健康知識(shí)或服務(wù)信息？

社區(qū)／村委會(huì)宣傳電視／廣播／報(bào)紙手機(jī)／互聯(lián)網(wǎng)家人／朋友告知醫(yī)生告知幾乎不了解

12 . 社會(huì)支持與服務(wù)供給

12.1當(dāng)需要看牙時(shí)，子女或親友能否在經(jīng)濟(jì)或精神上（如陪伴、鼓勵(lì)）提供支持？

完全不能很少能一般比較能完全能

12.2您所在的社區(qū)／村，有提供口腔服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如衛(wèi)生院、診所）嗎？

沒有有1家有2家有3家及以上

12.3過去一年，您所在的社區(qū)／村是否組織過免費(fèi)的口腔健康檢查或宣傳活動(dòng)？

從未組織組織過1次組織過2-3次組織過4次及以上不清楚

第四部分：口腔健康狀況與需求

13. 口腔健康影響程度量表

請(qǐng)回想過去一年內(nèi)，您因牙齒、口腔或假牙問題而經(jīng)歷下列情況的頻率

從未
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

13.1 是否感到過牙齒或牙齦劇痛？

13.2是否因牙齒問題而感到心慌、不放松？

13.3是否感覺吃東西不方便？

13.4 是否曾因?yàn)檠例X問題而感到難為情？

13.5 是否因口腔問題，影響了您的社交活動(dòng)（如走親訪友）?

13.6 是否因口腔問題，睡眠受到影響？

14．您感覺您目前的口腔健康狀況如何？

非常差比較差一般比較好非常好說不清

第五部分：口腔服務(wù)利用行為

15．過去一年里，您是否因?yàn)榭谇粏栴}看過牙醫(yī)？如果看過，主要原因是什么？

沒有看過看過，主要是因?yàn)椋撼Ｒ?guī)檢查／洗牙（預(yù)防性）看過，主要是因?yàn)椋貉劳?、牙齦出血等（治療性）看過，主要是因?yàn)椋盒迯?fù)假牙看過，主要是因?yàn)椋浩渌?/label>

16. 過去一年，您是否知道或接受過社區(qū)／政府組織的免費(fèi)口腔健康服務(wù)？

接受過服務(wù)知道，但未接受不知道有這類服務(wù)

16.1您未接受免費(fèi)服務(wù)的主要原因是什么？

覺得沒必要服務(wù)時(shí)間／地點(diǎn)不方便對(duì)服務(wù)質(zhì)量不信任沒人陪同行動(dòng)不便其他

17．總體來看，如果您有口腔問題但未去就診，最主要的原因是什么？

費(fèi)用太高覺得問題不嚴(yán)重／沒必要交通不便怕麻煩／怕疼不知道去哪看其他

問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的支持！

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