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草酸鈣結(jié)石患者飲食治療依從性調(diào)查問卷

尊敬的病友：
您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于草酸鈣結(jié)石患者飲食治療情況的調(diào)查研究，旨在為改善醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)。本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于整體統(tǒng)計分析。填寫大約需要15分鐘。您的參與對我們非常重要，感謝您的支持與合作！
第一部分：基本資料調(diào)查表
1. 1.1 人口學(xué)資料




1.年齡：______歲
2. 性別：
3. 教育程度：
4. 職業(yè)：
5. 月收入（元）：
6. 婚姻狀況：
7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
8. 居住情況：
9. 1.2疾病相關(guān)資料



1. 首次確診結(jié)石至今有多長時間？______年______月
10. 2. 這是您第幾次因結(jié)石發(fā)病？______次
11. 3. 您接受過幾次結(jié)石相關(guān)手術(shù)（包括體外碎石）？______次
4. 目前最大的結(jié)石大小約為：
5. 結(jié)石主要位置：
6. 是否曾有醫(yī)生或護(hù)士向您詳細(xì)講解過草酸鈣結(jié)石的飲食注意事項(xiàng)？
7. 您目前是否患有以下疾?。啥噙x）？
第二部分：草酸鈣結(jié)石飲食知識問卷
請根據(jù)您的了解選擇您認(rèn)為正確的答案。
1. 草酸鈣結(jié)石患者每日推薦的飲水量至少應(yīng)為：
2. 以下食物中，草酸含量通常最高的是：
3. 預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)，應(yīng)特別注意限制哪種物質(zhì)的攝入？
4. 對于草酸鈣結(jié)石患者，以下哪種飲料是相對更健康的選擇？
5. 關(guān)于鈣的攝入，正確的做法是：
6. 攝入過多的鈉鹽會促進(jìn)結(jié)石形成，主要是因?yàn)椋?/legend>
7. 以下哪種水果因其富含枸櫞酸鹽，對預(yù)防結(jié)石有益？
8. 維生素C在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為草酸，因此應(yīng)避免：
9. 以下哪種堅果草酸含量較高，應(yīng)限制食用？
10. 以下關(guān)于飲食的說法，正確的是：
11. 大量飲水的主要作用不包括：
12. 以下哪種食物不屬于高草酸食物？
13. 預(yù)防結(jié)石，晚餐應(yīng)該：
14. 以下哪種行為有利于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)？
15. 關(guān)于動物蛋白的攝入，建議：
16. 以下豆類中，草酸含量相對較高的是？
17. 為減少食物中的草酸，有效的烹飪方法是？
18. 以下關(guān)于飲水的說法，錯誤的是：
19. 結(jié)石分析結(jié)果為草酸鈣結(jié)石后，最應(yīng)該做的是：
20. 您認(rèn)為通過調(diào)整飲食來預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)是否重要？
第三部分：健康信念量表
請仔細(xì)閱讀以下陳述，并根據(jù)您的真實(shí)感受，選擇最符合您情況的選項(xiàng)。
（1=非常不同意，2=不同意，3=不確定，4=同意，5=非常同意）
【感知易感性】
1. 我比別人更容易得腎結(jié)石。
2.以我目前的生活習(xí)慣，結(jié)石很可能會復(fù)發(fā)。
3.我的身體狀況決定了我就是容易長結(jié)石的人。
4.如果我不注意，我的結(jié)石問題會加重。
5.我擔(dān)心未來會再次經(jīng)歷結(jié)石發(fā)作的痛苦。
【感知嚴(yán)重性】
1. 如果結(jié)石復(fù)發(fā)，會嚴(yán)重影響我的身體健康。
2. 結(jié)石復(fù)發(fā)會給我的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3. 結(jié)石引起的疼痛是我經(jīng)歷過最難以忍受的痛苦之一。
4. 結(jié)石復(fù)發(fā)會嚴(yán)重影響我的工作和日常生活。
5. 結(jié)石問題可能最終會損害我的腎功能，這很嚴(yán)重。
【感知益處】
1. 我相信，堅持醫(yī)生推薦的飲食可以有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。
2. 改變不健康的飲食習(xí)慣，對于控制我的結(jié)石病情是值得的。
3. 遵循飲食建議，能讓我對自己的健康更有掌控感。
4. 為了不再次經(jīng)歷結(jié)石的疼痛，再嚴(yán)格的飲食控制我都能接受。
5. 長期堅持飲食治療，能讓我生活質(zhì)量更高。
【感知障礙】
1. 飲食治療要求太復(fù)雜，我很難記住并做到。
2. 應(yīng)酬和社交活動讓我很難堅持飲食控制。
3. 健康的飲食（如低鹽、低草酸）吃起來味道不好，讓我沒有食欲。
4. 購買特定的健康食材會增加我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
5. 長期改變我多年的飲食習(xí)慣，讓我感到非常困難和痛苦。
【自我效能】
1. 我有信心能夠理解并掌握飲食治療的知識要點(diǎn)。
2. 即使在外面吃飯，我也有辦法選擇適合我的食物。
3. 當(dāng)我想放棄飲食控制時，我能找到方法說服自己堅持下去。
4. 我有能力安排好自己的一日三餐，以滿足治療要求。
5. 我相信自己能夠長期堅持健康的飲食習(xí)慣。
第四部分：社會支持評定量表
1. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
2. 近一年來，您：
3. 您與鄰居：
4. 您與同事：
5. 從家庭成員得到的支持和照顧（）
請選擇
6. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有：
7. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
8. 您遇到煩惱時的傾訴方式：
9. 您遇到煩惱時的求助方式：
10. 對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您：
第五部分：飲食治療依從性量表
請回顧您在過去一個月內(nèi)的實(shí)際情況，選擇最符合您行為頻率的選項(xiàng)。
（1=從不，2=偶爾，3=經(jīng)常，4=總是）
1. 我能做到每日飲水量超過2000毫升（大約相當(dāng)于4瓶500ml的礦泉水）。
2. 我有意識地限制高蛋白食物（如紅肉、動物內(nèi)臟、海鮮）的攝入量。
3. 我有意識地限制高糖食物和含糖飲料（如糖果、蛋糕、可樂）的攝入。
4. 我基本不飲酒，或僅在特殊場合極少量飲酒。
5. 我做飯和飲食時，會注意限制鈉鹽的攝?。谖肚宓?，每日<6克）。
6. 我的飲食很規(guī)律，能做到定時定量，不暴飲暴食。
問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的參與和合作！
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