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福州三中羅源校區(qū)八年級(jí)13班家庭學(xué)生情況調(diào)查表
本問卷僅限于調(diào)查學(xué)生的家庭狀況,便于對(duì)重點(diǎn)學(xué)生的關(guān)注,嚴(yán)格保護(hù)個(gè)人隱私,不會(huì)對(duì)外公布。
1. 您是學(xué)生的
爸爸
媽媽
其他
2. 學(xué)生姓名
3. 學(xué)生親生父母目前婚姻狀況是
正常
離異
再婚
喪偶
喪偶再婚
4. 去世的是學(xué)生的
爸爸
媽媽
5. 學(xué)生是否是獨(dú)生子女
是
否
6. 學(xué)生的其他兄弟姐妹是
有哥哥
有姐姐
有弟弟
有妹妹
7. 目前和學(xué)生一起生活的家人都有
爸爸
媽媽
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
其他
8. 學(xué)生是否有不適合劇烈運(yùn)動(dòng)的疾病,如果有請(qǐng)寫明。
是
否
9. 您目前的工作地點(diǎn)是在?(具體到縣即可)。
是
否
10. 您目前工作的下午下班回家時(shí)間是
五點(diǎn)以前
六點(diǎn)以前
七點(diǎn)以前
八點(diǎn)以前
九點(diǎn)以前
九點(diǎn)以后
因工作不能當(dāng)天回家
11. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
12. 您對(duì)班主任或科任老師有什么想說的,可以留言。
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