農(nóng)村社區(qū)老年人跌倒現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的爺爺/奶奶:
您好！我是xx大學(xué)的學(xué)生，想了解一下您在預(yù)防摔倒方面的情況，以便為社區(qū)改善服務(wù)提供建議。本次調(diào)查是匿名的，所有信息都會(huì)嚴(yán)格保密。大概會(huì)占用您5-8分鐘時(shí)間。非常感謝您的幫助！

第一部分:基本情況

1.性別

A.男B.女

2.年齡

A.60-69歲B.70-79歲C.80歲及以上

3.您的文化程度

A.沒上過學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中或中專以上

4.居住情況

A.獨(dú)居B.與老伴或子女同住

5.您覺得自己的身體健康狀況怎么樣?

A.很好B.不錯(cuò)C.一般D.不太好

6.您現(xiàn)在還下地干農(nóng)活，或者做其他較重的體力活嗎?

A.經(jīng)常做B.偶爾做C.基本不做了

7.您是否因?yàn)榻】祮栴}（如腿腳無力、關(guān)節(jié)疼痛等）影響行走或站立?

A.是B.否

第二部分:跌倒情況與身體因素

1. 過去一年摔倒情況

A.完全沒有摔倒過B.很少摔倒（≤1 次）C.偶爾摔倒（2-3 次）D.經(jīng)常摔倒（4-5 次）E.頻繁摔倒（≥6 次）

2.上次摔倒受傷程度?

A.完全沒有受傷B.輕微擦傷C.中度受傷D.較嚴(yán)重受傷E.極嚴(yán)重受傷

3.是否被醫(yī)生診斷過（高血壓 / 心臟病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎 / 骨質(zhì)疏松、視力問題、中風(fēng) / 帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/legend>

A.完全沒有被診斷過B.僅疑似 1 種疾病C.確診 1 種疾病D.確診 2 種及以上疾病E.確診多種疾病

4.請根據(jù)您日常行走時(shí)對輔助工具的依賴程度，選擇最符合的一項(xiàng)

A.完全不需要（無需手杖、拐棍，也無需扶墻 / 家具）B.偶爾需要（僅在體力不支或路面不平時(shí)有需求）C.有時(shí)需要（每周有幾次需要借助輔助）D.經(jīng)常需要（每天都需要借助輔助行走）E.完全依賴（必須持續(xù)使用輔助工具才能行走）

第三部分:跌倒恐懼

【請看以下問題】當(dāng)您做下面這些事情時(shí)，您擔(dān)不擔(dān)心自己會(huì)摔倒?（每行單選）

活動(dòng)內(nèi)容:一點(diǎn)也不擔(dān)心不太擔(dān)心一般比較擔(dān)心非常擔(dān)心

1.在屋里走路

一點(diǎn)也不擔(dān)心

非常擔(dān)心

2.上下樓梯

一點(diǎn)也不擔(dān)心

非常擔(dān)心

3.彎腰或蹲下?lián)鞏|西

一點(diǎn)也不擔(dān)心

非常擔(dān)心

4.在濕滑的路面上走

一點(diǎn)也不擔(dān)心

非常擔(dān)心

5.外出走不平的路（如石子路、坑洼地）

一點(diǎn)也不擔(dān)心

非常擔(dān)心

第四部分:居家環(huán)境與生活習(xí)慣

1.家里晚上起夜去廁所的光線情況

A.非常暗，完全看不清B.很暗，幾乎看不清C.有點(diǎn)暗，但能看清D.較亮，很清楚E .非常亮，極其清楚

2.家里廁所 / 浴室的防滑與扶手配置情況

A.地面防滑且有扶手B.地面不防滑但有簡易扶手C.地面防滑但沒有扶手D.地面防滑且有基本扶手E.地面防滑且有完善的扶手

3.日常散步、打太極、做操的頻率（每周至少 3 次為參考）

A.完全沒有B.極少（每月 1-2 次）C.偶爾（每周 1 次）D.經(jīng)常（每周 2-3 次）E.非常頻繁（每周 4 次及以上）

4.采取的預(yù)防跌倒措施

A.完全沒有采取任何措施B.僅采取 1 項(xiàng)措施C.采取 2-3 項(xiàng)措施D.采取 4 項(xiàng)措施E.所有措施都已采取

5.對預(yù)防跌倒知識的了解程度

A.從來沒聽說過，完全不了解B.聽說過，但幾乎不了解C.聽說過一些，了解一點(diǎn)D.聽說過且了解較多E.非常了解，能清晰闡述多種方法

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