中老年人健康生活方式與體重管理調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的叔叔阿姨：
您好！
這份問(wèn)卷是為了了解大家的健康生活習(xí)慣和未來(lái)養(yǎng)老需求而設(shè)計(jì)的，目的是幫咱們社區(qū) / 相關(guān)機(jī)構(gòu)更好地為您提供健康服務(wù)、養(yǎng)老建議（比如適合您的鍛煉方式、養(yǎng)老方式參考）。問(wèn)卷里的問(wèn)題都很貼近您的日常生活，答案沒(méi)有 “對(duì)”“錯(cuò)” 之分，您只要根據(jù)自己的真實(shí)情況填寫就好。
您填寫的所有信息，我們都會(huì)嚴(yán)格保密，只用來(lái)做整體的情況分析，不會(huì)泄露給任何個(gè)人或無(wú)關(guān)機(jī)構(gòu)，請(qǐng)您放心！

1. 您的性別是

A.男B.女

2. 您的年齡是

A.45-49歲B.50-54歲C.55-59歲D.60-64歲E.65-69歲F.70歲以上

3. 您現(xiàn)在的居住狀況是

A.獨(dú)居B.僅與配偶同住C.僅與子女同住D.與子女和配偶同住E.養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

4. 您家中直系親屬（父母、兄弟姐妹）中有無(wú)超重情況？

A. 有（1 人及以上）B. 無(wú)C. 不清楚

5. 您是否有定期體檢的習(xí)慣？

A.每年 1 次及以上B. 每 2-3 年 1 次C. 很少體檢（3 年以上 1 次）D. 從未體檢

6. 您平均每個(gè)月，花在您個(gè)人飲食（包括買菜、水果、零食和外出吃飯）上的費(fèi)用大約是多少

A.500元以下B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2000元E.2000元以上

7. 為了科學(xué)地分析，我們需要了解您的一些身體指標(biāo)。如果您方便測(cè)量或記得大概數(shù)值，請(qǐng)?zhí)顚憽?/legend>

身高（厘米）
體重（斤）
腰圍（褲子尺碼）

8. 您是否有吸煙習(xí)慣？

A. 從不吸煙B. 偶爾吸煙（每月不超過(guò) 10 支）C. 經(jīng)常吸煙（每月 10 支以上）D. 已戒煙（戒煙 1 年以上）

9. 您是否有飲酒習(xí)慣？

A. 從不飲酒B. 偶爾飲酒（每月不超過(guò) 3 次，每次少量）C. 經(jīng)常飲酒（每月 3 次以上）D. 已戒酒（戒酒 1 年以上）

10. 您是否有吃夜宵（晚上9點(diǎn)以后進(jìn)食）的習(xí)慣

A.是B.否

11. 以下哪種描述最符合您平時(shí)的口味偏好

A.口味很重（重油重鹽重辣）B.口味偏重C.口味適中D.口味偏清淡E.口味很清淡

12. 您是否會(huì)在日常飲食中有意添加粗糧食品（如糙米、燕麥、玉米等）的攝入

A.是B.否

13. 在過(guò)去一個(gè)月，您食用以下特定食物的頻率是

幾乎不吃
每周1-2次
每周3-4次
幾乎每天

新鮮蔬菜和水果

油炸食品（如油條、炸雞）

肥肉或動(dòng)物內(nèi)臟

甜點(diǎn)、含糖飲料

14. 在過(guò)去一個(gè)月，您平均每周進(jìn)行幾次專門的體育鍛煉（每次不少于30分鐘）

A.0次B.1-2次C.3-4次D.5次及以上

15. 您通常會(huì)選擇哪些休閑娛樂(lè)或日?；顒?dòng)方式

A.家務(wù)勞動(dòng)B.棋牌類（打麻將、下棋、打牌等）C.太極拳/八段錦/廣場(chǎng)舞/健身操D.使用健身器材等E.跑步/散步/快走F.球類運(yùn)動(dòng)（乒乓球、羽毛球等）G.其他

16. 您是否希望在您經(jīng)?；顒?dòng)的區(qū)域（如小區(qū)、公園）增設(shè)或更新體育健身設(shè)施

A.是，希望增設(shè)或更新B.否，不需要

17. 如果增設(shè)，您更希望增設(shè)哪一類設(shè)施

A.器械類（如太極盤、臂力器、劃船器等）B.道路場(chǎng)地類（如健身綠道、羽毛球場(chǎng)、籃球場(chǎng)等）C.桌椅類（如沿途的休息長(zhǎng)椅、棋牌桌等）D.其他

18. 您對(duì)社區(qū)提供一下服務(wù)的期望程度

非常不期望
不太期望
一般
比較期望
非常期望

社區(qū)組織鍛煉

社區(qū)老年食堂

社區(qū)飲食健康科普講座

社區(qū)體重管理互助小組

社區(qū)健康咨詢服務(wù)

19. 請(qǐng)問(wèn)，您對(duì)您目前以下幾個(gè)方面的生活狀況是否滿意

非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意

我的身體活力與精力

我的心情與情緒狀態(tài)

我的日常活動(dòng)能力（如做家務(wù)、出門）

我與家人、朋友的社交聯(lián)系

社區(qū)環(huán)境條件

20. 未來(lái)您傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式？（可多選，若選 “其他” 請(qǐng)補(bǔ)充）

A. 居家養(yǎng)老（在家中養(yǎng)老，依賴家人照顧或上門服務(wù)）B. 社區(qū)養(yǎng)老（在自己家附近，通過(guò)社區(qū)提供的日間照料、助餐等服務(wù)養(yǎng)老）C. 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院、養(yǎng)護(hù)院等專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）D. 旅居養(yǎng)老（在不同城市或景區(qū)短期居住，兼顧養(yǎng)老與休閑）E. 其他

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