老年人養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:
您好!
此次調(diào)研活動(dòng)是為更加全面了解老年人的養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及需求。本次調(diào)查以匿名方式進(jìn)行，對您的所有回答將會(huì)嚴(yán)格保密，請您放心填寫，感謝您的配合與支持，謝謝！

1.您的性別:（）

A.男B.女

2.您的年齡:（）

A.60-69 歲B.70-79 歲C.80 歲及以上

3.您的居住情況:（）

A.獨(dú)居B.與配偶同住C.與子女同住D.與孫輩同住E.在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住G.其他

4.您的身體狀況:（）

A.無病身體好B.無大病體質(zhì)較差C.基礎(chǔ)疾病但不影響行動(dòng)D.病重行動(dòng)不便

5.您子女的狀況

A.健康狀況良好B.健康狀況較差C.殘障人士D.沒有子女

6.您多久能夠見到子女

每天3天每周一個(gè)月三個(gè)月半年及以上

7.您的主要經(jīng)濟(jì)來源

A.離退休養(yǎng)老金B.子女資助C. 勞動(dòng)收入D.低保E.政府補(bǔ)助F. 財(cái)產(chǎn)性收入G.其他

8.您與子女的關(guān)系融洽嗎

融洽一般不融洽

9.您認(rèn)為您子女的養(yǎng)老壓力大嗎

大說不好不大

10.您現(xiàn)在主要屬于哪種養(yǎng)老模式?:（）

A.傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老（子女贍養(yǎng)）B. 自我養(yǎng)老（自身儲(chǔ)蓄或用勞動(dòng)獲取報(bào)酬）C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院等）D.社會(huì)救助養(yǎng)老（低保等）E.國家養(yǎng)老（養(yǎng)老保險(xiǎn)）F.其他

11.您對當(dāng)前的養(yǎng)老生活滿意嗎?（）

A.滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意

12.您目前最需要哪些養(yǎng)老服務(wù)？

日常起居照料助餐送餐護(hù)理看護(hù)精神慰藉（如聊天、文娛活動(dòng)）緊急呼叫援助居家適老化改造其他

13.您村里/社區(qū)是否會(huì)組織養(yǎng)老服務(wù)？

沒聽說過聽說過但沒去過偶爾去經(jīng)常去

14.如果您不去，主要原因是:

服務(wù)不合適距離太遠(yuǎn)收費(fèi)高不了解服務(wù)內(nèi)容其他

15. 您是否擔(dān)心今后的養(yǎng)老問題

擔(dān)心不擔(dān)心

16. 您更想要哪種養(yǎng)老模式

居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

19.您是否有過心里孤獨(dú)或寂寞感

有，經(jīng)常有，很少沒有

20.您是否有資助自己的子女

經(jīng)常偶爾會(huì)從未

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