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健康自我效能調(diào)查問(wèn)卷1024

尊敬的參與者：

       您好！感謝您參與本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷旨在了解您的健康狀況及健康行為相關(guān)信心。您可隨時(shí)退出且無(wú)需說(shuō)明理由，您的個(gè)人信息將被嚴(yán)格保密。參與本研究對(duì)您無(wú)已知風(fēng)險(xiǎn)，所有信息將嚴(yán)格保密，數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫，大約需要5-8分鐘完成。
一般資料調(diào)查
1. 您是否現(xiàn)患嚴(yán)重軀體疾?。ㄈ缡?span>、惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病等）?
2. 您是否既往或現(xiàn)患嚴(yán)重精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相障礙、中重度抑郁發(fā)作等）?
3. 您目前是否正在參加任何結(jié)構(gòu)化健康行為干預(yù)（如減重營(yíng)、戒酒門診、運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃）?
4. 近 3 個(gè)月內(nèi)，您是否參加過(guò)其他健康心理量表測(cè)試≥2 次?
5. 您的性別:
6. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
7. 您的年齡是：
8. 您是否知道或使用過(guò)社區(qū)提供的以下健康服務(wù)或設(shè)施?（可多選）
9. 您對(duì)社區(qū)提供的健康服務(wù)或設(shè)施的便利性和滿意度如何?
10. 在過(guò)去一年中，您是否有無(wú)明顯原因的體重下降（下降超過(guò)5斤）?
11. 近半年內(nèi)，您是否感到身體機(jī)能明顯下降（如走路變慢、容易疲勞等）:
12. 您是否感到疲勞、精力不足，做很多事情都感到力不從心?
13. 您通常每天步行外出（如逛街、逛公園）的頻率是?
14. 您的身高:________ 厘米
15. 您的體重:________ 公斤
16. 您的婚姻狀況:
17. 您目前的工作狀態(tài):
18. 您的月收入范圍（元）:
19. 您是否參加社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)保/社保）:
20. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：
21. 若患有慢性疾病，您是否正在服用藥物:
22. 您患慢性疾病的時(shí)長(zhǎng):
23. 近一個(gè)月內(nèi)，您是否經(jīng)常感到疼痛:
24. 若存在疼痛，疼痛的程度是：
25. 若存在疼痛，疼痛部位是:
26. 您是否吸煙:
27. 若抽煙，平均每天抽煙支數(shù)大概為（一包約20支）
28. 您是否飲酒:
29. 若飲酒，平均每天飲酒大概多少兩（以白酒計(jì)）
30. 您平均每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù): 
31. 您平均每次鍛煉的時(shí)長(zhǎng)約為:
32. 您平均每天攝入的蔬菜和水果總量，大約相當(dāng)于以下哪種情況？
33. 近一個(gè)月來(lái)，您對(duì)自己的健康狀況感到滿意的程度:
34. 近一個(gè)月來(lái)，您因健康問(wèn)題感到焦慮的頻率:
35. 近一個(gè)月來(lái)，您有信心通過(guò)自己的行為改善健康狀況的程度:
36. 營(yíng)養(yǎng)自我效能感量表
以下問(wèn)題將詢問(wèn)您“面對(duì)困難時(shí)堅(jiān)持健康飲食的信心”，請(qǐng)選擇最符合您的選項(xiàng)。
  • 非常不確定
  • 部分不確定
  • 部分確定
  • 非常確定
我可以設(shè)法堅(jiān)持健康飲食，即使我需要很長(zhǎng)時(shí)間來(lái)養(yǎng)成必要的習(xí)慣
我可以設(shè)法堅(jiān)持健康飲食，即使我不得不嘗試很多次它才能有效果
我可以設(shè)法堅(jiān)持健康飲食，即使我不得不重新考慮我的整個(gè)營(yíng)養(yǎng)方式
我可以設(shè)法堅(jiān)持健康飲食，即使在我剛開始嘗試時(shí)沒(méi)有得到其他人的大力支持
我可以設(shè)法堅(jiān)持健康飲食，即使我不得不制定一個(gè)詳細(xì)的計(jì)劃
37. 運(yùn)動(dòng)自我效能感量表
以下問(wèn)題將詢問(wèn)您“面對(duì)困難時(shí)實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)的信心”，請(qǐng)選擇最符合您的選項(xiàng)。
  • 非常不確定
  • 部分不確定
  • 部分確定
  • 非常確定
我可以設(shè)法實(shí)現(xiàn)我的運(yùn)動(dòng)鍛煉目的，即使在我有憂慮和困難的時(shí)候
我可以設(shè)法實(shí)現(xiàn)我的運(yùn)動(dòng)鍛煉目的，即使在我感到沮喪的時(shí)候
我可以設(shè)法實(shí)現(xiàn)我的運(yùn)動(dòng)鍛煉目的，即使在我有壓力的時(shí)候
我可以設(shè)法實(shí)現(xiàn)我的運(yùn)動(dòng)鍛煉目的，即使在我疲憊的時(shí)候
我可以設(shè)法實(shí)現(xiàn)我的運(yùn)動(dòng)鍛煉目的，即使在我忙碌的時(shí)候
38. 控酒自我效能感量表
以下問(wèn)題將詢問(wèn)您“控制酒精攝入的信心”，請(qǐng)選擇最符合您的選項(xiàng)。
  • 非常不確定
  • 部分不確定
  • 部分確定
  • 非常確定
我相信我能控制自己減少酒精攝入
我相信我能控制自己一點(diǎn)酒都不喝
我相信我能控制自己只在特殊場(chǎng)合下才飲酒
39. GAD-7 量表
在過(guò)去兩個(gè)星期，有多少時(shí)候您受到以下任何問(wèn)題所困擾?請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)。
  • 完全沒(méi)有
  • 幾乎
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
感覺(jué)緊張、焦慮或急切
不能停止或控制擔(dān)憂
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多
很難放松下來(lái)的時(shí)候
由于不安而無(wú)法靜坐
變得容易煩躁或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
40. PHQ-9 量表
在過(guò)去兩個(gè)星期，有多少時(shí)間您被以下問(wèn)題困擾?請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)。
  • 沒(méi)有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多
感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
食欲不振或吃太多
覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望
對(duì)事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)
行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)?或剛好相反 —— 變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去
有不如死掉或用某種方法傷害自己的念頭
41. PSSS 量表
請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況，對(duì)以下問(wèn)題選擇最符合的態(tài)度選項(xiàng)。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人（比如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事、朋友）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人（比如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事、朋友）共享快樂(lè)與憂傷
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當(dāng)我有困難時(shí)有些人（比如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事、朋友）是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂(lè)與優(yōu)傷
我的生活中有某些人（比如領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事、 朋友）關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
問(wèn)卷到此結(jié)束，再次感謝您的參與！
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