心理咨詢預(yù)約登記（學(xué)生）

（僅支持廣東理工職業(yè)學(xué)院在校生預(yù)約）

把你的煩惱告訴我，把你的想法告訴我，成長歲月的難處，我們一起克服。我愿為你保守秘密，解除煩惱，讓我們一起成長！

請(qǐng)留下你的預(yù)約信息，我們隨后會(huì)與你進(jìn)行確認(rèn)哦。
（我們會(huì)盡快與老師匹配合適的咨詢時(shí)間，確定好時(shí)間后會(huì)打電話通知你。請(qǐng)耐心等待。）

姓名

性別

男女

出生日期（年月日）

民族

家庭所在地/宿舍號(hào)

聯(lián)系電話

當(dāng)前所在地

中山校區(qū)白云校區(qū)其他

你想線上咨詢還是線下咨詢

線上咨詢線下咨詢

院系

人工智能學(xué)院工程技術(shù)學(xué)院機(jī)電工程學(xué)院機(jī)器人學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院社會(huì)工作學(xué)院健康產(chǎn)業(yè)學(xué)院文化傳播與設(shè)計(jì)學(xué)院國際學(xué)院

專業(yè)班級(jí)

學(xué)號(hào)

預(yù)約類型

第一次來訪有過來訪

13. 父親年齡：____歲；職業(yè)：__________________；學(xué)歷：____________。

14. 母親年齡：____歲；職業(yè)：__________________；學(xué)歷：____________。

父母婚姻狀況

良好一般離婚再婚喪親

家庭經(jīng)濟(jì)情況

富裕一般貧困

是否獨(dú)生子女

是否 (兄__人、弟__人、姐__人、妹__人)

有無寄養(yǎng)經(jīng)歷

無有（請(qǐng)具體說明）

近一年來學(xué)習(xí)成績變化

上升穩(wěn)定下降大幅下降

20. 交友情況

知心朋友___人（大概人數(shù)）；一般朋友___（請(qǐng)?zhí)詈芏?一般/不多）

個(gè)人精神類疾病史

無有 (機(jī)構(gòu)：______診斷：______服藥情況：______)

是否曾有自傷或自殺

無自傷或自殺想法自傷行為自殺行為

家庭精神類疾病史

無有（關(guān)系：______診斷：______）

過往重大負(fù)性生活事件

親友生病親友亡故家人失業(yè)法律訴訟父母分居父母離異學(xué)業(yè)遇挫受到學(xué)校處分失戀生病其他

本次預(yù)約方式

自行前來同學(xué)建議學(xué)院老師建議父母建議其他

既往咨詢經(jīng)歷

無有（次數(shù)___）

27. 第一次咨詢時(shí)間：_______________ 地點(diǎn)：_______________ 咨詢師：___________
最后一次咨詢時(shí)間：_______________ 地點(diǎn)：_______________ 咨詢師：___________

求助主題

自我探索人際關(guān)系學(xué)業(yè)問題戀愛情感親子家庭生涯發(fā)展情緒困擾性別認(rèn)同適應(yīng)問題強(qiáng)迫行為突發(fā)危機(jī)身心健康精神障礙其他

你來咨詢的原因或其他你希望咨詢師了解你的信息：

30.

咨詢者請(qǐng)?zhí)峁﹤溥x咨詢時(shí)間

時(shí)間一：星期_____具體時(shí)間段_________

時(shí)間二：星期_____具體時(shí)間段_________

時(shí)間三：星期_____具體時(shí)間段_________

安排好咨詢時(shí)間之后，心理咨詢中心會(huì)通過電話（0760-89911565）再次向您確認(rèn)。與心理咨詢中心約定時(shí)間后，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)赴約，若超過約定時(shí)間15分鐘未赴約，則視為自動(dòng)取消預(yù)約。

心理咨詢中心鄭重承諾

尊重來訪者個(gè)人隱私，對(duì)咨詢內(nèi)容予以嚴(yán)格保密（但如若涉及到來訪者或他人的生命安全除外）。
本人詳細(xì)閱讀《來訪者須知》，對(duì)整個(gè)咨詢流程已經(jīng)了解，沒有異議。

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