家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生情況調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)/家長(zhǎng)：您好！為了更精準(zhǔn)地了解學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況，以便開(kāi)展家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定及相關(guān)幫扶工作，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，感謝您的配合！

一、學(xué)生基本信息

1. 學(xué)生姓名

2. 學(xué)生性別

男女

3. 學(xué)生民族

4. 學(xué)生出生年月

5. 學(xué)生健康狀況

6. 學(xué)生身份證號(hào)

7. 家庭人口（含祖輩）

8. 籍貫（家庭戶籍所屬省份）

9. 家庭經(jīng)濟(jì)困難類型

原建檔立卡脫貧戶邊緣易致貧戶農(nóng)村低保學(xué)生殘疾學(xué)生殘疾人子女孤兒或事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童突發(fā)嚴(yán)重疾病、災(zāi)害等困難戶其他貧困

二、家庭成員基本信息

10. 家庭成員1

姓名
年齡
稱謂
工作（學(xué)習(xí)）單位
職業(yè)
年收入（萬(wàn)元）
健康狀況

11. 家庭成員2

姓名
年齡
稱謂
工作（學(xué)習(xí)）單位
職業(yè)
年收入（萬(wàn)元）
健康狀況

12. 家庭成員3

姓名
年齡
稱謂
工作（學(xué)習(xí)）單位
職業(yè)
年收入（萬(wàn)元）
健康狀況

13. 家庭成員4

姓名
年齡
稱謂
工作（學(xué)習(xí)）單位
職業(yè)
年收入（萬(wàn)元）
健康狀況

四、家庭人均收入情況

14. 家庭人均年收入

五、家庭財(cái)產(chǎn)及經(jīng)濟(jì)實(shí)體情況

15. 擁有小轎車

是否

16. 車輛型號(hào)及購(gòu)買日期___

17. 擁有房產(chǎn)

是否

18. 房產(chǎn)套數(shù)及地址___

19. 持有股票

是否

20. 持有債券

是否

21. 購(gòu)買商業(yè)門面

是否

22. 開(kāi)辦企業(yè)等經(jīng)濟(jì)實(shí)體

是否

六、影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息

23. 影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況的情況

家庭遭受自然災(zāi)害情況家庭遭受突發(fā)意外情況家庭欠債情況家庭成員患?xì)埣病⒛赀~而勞動(dòng)弱情況家庭成員患病及治療情況

24. 影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況情況描述

七、上一學(xué)期資助情況

25. 幼兒入園困難補(bǔ)助

是否

26. 幼兒入園困難補(bǔ)助詳情_(kāi)__

27. 貧困生生活補(bǔ)助

是否

28. 貧困生生活補(bǔ)助金額

250500

29. 貧困生生活補(bǔ)助獲取時(shí)間

八、補(bǔ)充說(shuō)明

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