農(nóng)村留守兒童心理健康調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)，你好！本課題組在進行農(nóng)村留守兒童心理品質(zhì)的相關(guān)研究，本問卷旨在了解你的情緒、想法、日常行為以及對生活意義的看法。所有問題的答案沒有對錯之分，請你根據(jù)自己的真實情況和感受填寫。我們會對所有信息嚴(yán)格保密，感謝你的參與和支持！

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

請選擇

3. 你目前就讀的年級

小學(xué)低年級（1-3年級）小學(xué)高年級（4-6年級）初中（1-3年級）

4. 你的父母目前的外出務(wù)工情況

父親外出，母親在家母親外出，父親在家父母雙方均外出父母均未外出

5. 如果父母外出務(wù)工，他們通常多久回家一次

每周回家每月回家每學(xué)期回家1-2次每年回家1-2次一年以上回家一次不適用（父母未外出）

6. 如果父母外出務(wù)工，他們通常多久回家一次

每周回家每月回家每學(xué)期回家1-2次每年回家1-2次一年以上回家一次不適用（父母未外出）

7. 如果父母外出務(wù)工，他們通常多久回家一次

每周回家每月回家每學(xué)期回家1-2次每年回家1-2次一年以上回家一次不適用（父母未外出）

8. 你主要和誰一起生活

祖父母外祖父母其他親戚（如叔叔阿姨、姑姑舅舅等）獨自生活父母一方（父親或母親）其他

9. 你與父母的聯(lián)系方式主要是

電話微信視頻/語音微信文字聊天QQ書信很少聯(lián)系

10. 你與父母的聯(lián)系方式主要是

電話微信視頻/語音微信文字聊天QQ書信很少聯(lián)系

11. 你與父母的聯(lián)系方式主要是

電話微信視頻/語音微信文字聊天QQ書信很少聯(lián)系

12. 你平均多久與外出的父母聯(lián)系一次

每天每隔1-2天每周1-2次每月幾次很少聯(lián)系

接下來是關(guān)于你最近一周情緒感受的一些問題，請根據(jù)你的實際情況選擇最符合的一項。

13. 請對以下描述與你最近一周感受的符合程度進行評價

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

感到孤獨

感到難過或悲傷

感到害怕或恐懼

感到憤怒或生氣

感到焦慮或緊張

感到無助或不知所措

對周圍的事情提不起興趣

感到快樂或開心

下面是關(guān)于你對自己和周圍事物看法的一些問題，請根據(jù)你的實際情況選擇最符合的一項。

14. 請對以下描述與你的情況的符合程度進行評價

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我覺得自己是個有用的人

我對自己有信心

我覺得自己能解決遇到的問題

我覺得自己長得好看/帥氣

我覺得別人都不喜歡我

我覺得自己做什么都做不好

我能理解別人的感受

我覺得未來有希望

下面是關(guān)于你日常行為表現(xiàn)的一些問題，請根據(jù)你的實際情況選擇最符合的一項。

15. 你是否有以下行為表現(xiàn)（最近一個月）

從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是

上課注意力不集中

經(jīng)常遲到、早退或缺課

不愿意和同學(xué)一起玩

和同學(xué)打架或爭吵

說謊話

偷拿別人的東西

虐待小動物

傷害自己（如劃傷自己）

16. 當(dāng)你遇到不開心或煩惱的事情時，你通常會怎么做

告訴爺爺奶奶/外公外婆等照顧你的人告訴老師告訴好朋友自己藏在心里大哭一場通過運動發(fā)泄聽音樂或看電視玩游戲其他

最后是關(guān)于你對生活意義和價值看法的一些問題，請認(rèn)真思考后根據(jù)你的真實感受作答。

17. 請對以下描述與你的看法的符合程度進行評價

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我覺得我的生活有意義

我有自己想要實現(xiàn)的目標(biāo)

我覺得自己的存在對別人來說很重要

我對未來的生活有期待

我覺得每天的生活都很有趣

我不清楚自己為什么活著

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