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家庭經濟情況調查問卷
1.兒童
姓名：
2.兒童身份證號碼
3.兒童的性別：
男
女
4.殘疾類別
5.兒童診斷情況
6.監(jiān)護人姓名
7.監(jiān)護人身份證號碼
8.聯系電話
9.
家庭住址：
10.
家庭總人口數（含學生）：
11.是否是“十三類特殊群體”?
A.脫貧家庭學生:是
B.脫貧不穩(wěn)定家庭學生
C.邊緣易致貧家庭學生
D.突發(fā)嚴重困難家庭學生
E.低保家庭學生
F.低保邊緣家庭學生
G.特困救助供養(yǎng)學生
H.剛性支出困難家庭學生
I.其他低收入學生
J.孤兒：是
k.事實無人撫養(yǎng)兒童
L.殘疾學生
M.殘疾人子女
N.烈士子女
O.離異家庭
P不是十三類特殊群體
12.是否是單/雙職工家庭？
A.單職工
B.雙職工
C.否
13.家庭年收入合計：
14.近兩年，家庭是否出現重大變故？
15.在訓康復機構
16.家庭收入是否能維持學生在校期間的學習、生活基本開支？
A.不能維持
B.基本可以維持
C.能完全維持
17.備注清楚（家庭基本困難相關信息）比如低保、脫貧監(jiān)測戶、一戶多殘、特殊家庭等）
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