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2型糖尿病患者自我管理能力調(diào)查問(wèn)卷

一、一般資料調(diào)查表
1.您的住院科室
2.性別:
3.年齡
4.身高（m）
5.體重（kg）
6.婚姻狀況:
7.受教育程度:
8.職業(yè):
9.居住方式:
10.居住地:
11.月收入:
12.醫(yī)保類型:
二、疾病相關(guān)情況
1.糖尿病病程:
2.是否有糖尿病家族史:
3.是否有糖尿病并發(fā)癥:
4.糖尿病合并癥情況:
5.空腹血糖（mmol/L)
6.餐后2小時(shí)血糖（mmol/L)
7.糖化血紅蛋白(%)
三、糖尿病自我管理行為量表
1.在過(guò)去7天中，您有多少天，按照健康的飲食計(jì)劃來(lái)進(jìn)食?
2.近1個(gè)月您平均每周有多少天按糖尿病飲食要求合理安排飲食?
3.在過(guò)去7天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起來(lái)超過(guò)5份（如:吃蔬菜3碟、水果2個(gè)，水果一份約橘子一個(gè)，木瓜1/3個(gè)...等;蔬菜一份100公克，約1碟?）?
4.在過(guò)去7天中，您有多少天吃油脂多的食物(如:油炸食物、肥肉、雞皮等)?
5.在過(guò)去7天中，您有多少天，有做30分鐘以上的活動(dòng)（指身體持續(xù)活動(dòng)超過(guò)30分鐘，包括走路、做家事）?
6.在過(guò)去7天中，除了工作及做家事以外，您有多少天，有另外撥時(shí)間去做運(yùn)動(dòng)(如:慢跑、爬山、太極拳、土風(fēng)舞等)?
7.在過(guò)去7天中，您有多少天，在家自己(或家人幫忙)量血糖?
8.在過(guò)去7天中，您有多少天，依照醫(yī)師指示的血糖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)(例如1天量血糖兩次)在家按時(shí)自己(或家人幫忙)量血糖?
9.在過(guò)去7天中，您有多少天，檢查您的雙腳(包括腳趾、腳板與腳底)?
10.在過(guò)去7天中，您有多少天，在穿鞋之前有先檢查鞋內(nèi)的情形(如:鞋內(nèi)有無(wú)小石頭，是否平整、有無(wú)破損或潮濕等)?
11.在過(guò)去7天中，您有多少天，有照醫(yī)師指示定時(shí)定量服用降血糖的藥或注射胰島素?
四、糖尿病自我效能量表
1.您有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的時(shí)間、以固定的飯量吃飯嗎？
完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)
2.您在跟非糖尿病患者同時(shí)進(jìn)餐時(shí)，對(duì)仍堅(jiān)持自己的飲食的量和種類（原來(lái)吃什么還是吃什么，原來(lái)吃多少，還是吃多少），您有信心做到嗎？
完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)

3.當(dāng)您饑餓時(shí)，您有信心挑選出合適的食物（如零食等）嗎？

完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)

4.對(duì)于每次運(yùn)動(dòng) 15~30 分鐘，每周４~5 次，您有多大信心做到？

完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)

5.您在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，是否有信心能夠避免低血糖發(fā)生？

完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)

6.當(dāng)您的血糖升髙或降低時(shí)，您對(duì)于作出正確的處理有信心嗎？

完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)

7.在您的身體發(fā)生變化時(shí)，對(duì)于能夠?qū)ι眢w狀況作出判斷從而及時(shí)就醫(yī)您有信心嗎？

完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)

8.對(duì)于控制您自身的糖尿病病情從而使它不影響到您的生活，您有信心做到嗎？

完全沒(méi)有信心(0)
完全有信心(5)
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