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骨關(guān)節(jié)健康評估調(diào)查問卷
本問卷為評估您關(guān)節(jié)健康情況的重要依據(jù),請您根據(jù)自身情況客觀填寫。
一、基本信息
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 年齡
4. 職業(yè)類型
久坐辦公
長期站立
重體力勞動
駕駛
運動員/經(jīng)常鍛煉
其他
5. 運動或生活習(xí)慣(可多選)
缺乏運動
跑步/登山
下蹲/負重
跳躍/球類運動
久坐/久站
6. 身高(cm)
7. 體重(kg)
8. 本次檢查部位
膝關(guān)節(jié)(左)
膝關(guān)節(jié)(右)
雙膝
髖關(guān)節(jié)(左)
髖關(guān)節(jié)(右)
雙髖
二、主要癥狀
9. 癥狀持續(xù)時間
1個月以內(nèi)
1–6個月
半年以上
超過1年
10. 疼痛部位
膝前方
膝內(nèi)側(cè)
膝外側(cè)
腹股溝中點
髖關(guān)節(jié)外側(cè)
臀部
其他
11. 疼痛性質(zhì)
酸痛
鈍痛
劇痛
走路時痛
夜間痛
活動后加重
其他描述
12. 伴隨癥狀
行走困難
上下樓痛
蹲下困難
起立彈響
關(guān)節(jié)腫脹
關(guān)節(jié)變形
打軟腿/打閃腿
無
13. 關(guān)節(jié)活動情況
正常
輕度受限
明顯受限
14. 功能受限
無
行走距離減少
上下樓困難
起身困難
跛行
需拐杖
15. 放射痛或麻木
無
大腿/小腿放射痛
麻木
其他
16. 癥狀誘因
無明顯原因
劇烈運動
扭傷/外傷
長期磨損
手術(shù)后復(fù)發(fā)
17. 生活影響
無
輕度
明顯
嚴重(影響行走/睡眠)
三、既往情況
18. 外傷史
無
有(請說明)
19. 關(guān)節(jié)手術(shù)史
無
有(說明)
20. 關(guān)節(jié)注射史
無
有(說明)
21. 關(guān)節(jié)針灸史
無
有(說明)
22. 慢性疾病
無
骨關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
股骨頭壞死
半月板損傷
骨質(zhì)疏松
其他
關(guān)閉
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