留守兒童心理健康調(diào)查問卷

一、基礎(chǔ)信息

1. 1.?你的性別:

男女

2.你的年齡是？

6-8歲8-10歲 10-12歲

3. 3.?父母外出務(wù)工情況（可多選）:

父親外出母親外出父母均外出父母未外出（若選此項(xiàng)，無需繼續(xù)填寫）

4. 4.?父母外出務(wù)工時(shí)長:

6個(gè)月內(nèi) 6個(gè)月-1年 1-3年 3年以上

5. 5.?主要照顧你的人（監(jiān)護(hù)人）:

爺爺奶奶/外公外婆叔叔阿姨等親戚自己住其他:

6. 6.?你和父母多久聯(lián)系一次?

每天 2-3天一次每周一次每月1-2次很少聯(lián)系

二、情緒與心理感受

7. 1.?你是否經(jīng)常感到不開心、情緒低落?

從不偶爾經(jīng)常幾乎每天

8. 2.?你是否會擔(dān)心父母在外工作的安全?

從不偶爾經(jīng)常幾乎每天

9. 3.?遇到困難或難過的事時(shí)，你是否覺得“沒人可以依靠、傾訴”?

從不偶爾經(jīng)常幾乎每天

10. 4.?你是否經(jīng)常覺得孤獨(dú)，想找人陪伴?

從不偶爾經(jīng)常幾乎每天

三、人際交往與行為習(xí)慣

11. 1.?在學(xué)校，你是否主動(dòng)和同學(xué)交朋友、一起活動(dòng)?

很主動(dòng) 偶爾主動(dòng) 很少主動(dòng) 從不主動(dòng)

12. 2.?參與班級集體活動(dòng)（如班會、運(yùn)動(dòng)會）時(shí)，你會?

積極報(bào)名別人邀請就參加不想?yún)⒓拥珪?/label> 堅(jiān)決不參加

13. 3.?你是否因?yàn)椤案改覆辉谏磉叀倍械阶员埃卤煌瑢W(xué)嘲笑?

從不偶爾經(jīng)常幾乎每天

14. 4.?你的學(xué)習(xí)習(xí)慣更接近哪種?

按時(shí)完成作業(yè)，主動(dòng)學(xué)習(xí) 需要提醒才寫作業(yè) 經(jīng)常拖延作業(yè) 偶爾逃學(xué)

四、支持與幫助

15. 1.?學(xué)校是否有老師專門聊心理問題（心理老師）?

有，找過TA聊天有，但沒找過沒有

16. 2.?班主任/其他老師是否關(guān)心你的生活、情緒?

經(jīng)常關(guān)心偶爾關(guān)心很少關(guān)心從不關(guān)心

17. 4.?如果你有心理困擾，最希望從哪里獲得幫助?（可多選）

父母監(jiān)護(hù)人老師同學(xué) 心理老師其他:

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