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老年人居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需求調(diào)查
歡迎參與本次調(diào)查,您的意見(jiàn)將幫助完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系。請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況作答,所有信息僅用于研究。
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡區(qū)間
請(qǐng)選擇
3. 您的居住狀況
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
其他親屬同住
4. 您當(dāng)前的身體健康狀況
完全不能自理
1
2
3
4
完全自理
5. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的重要程度
完全不重要
不太重要
一般重要
比較重要
非常重要
醫(yī)療保健站
日間照料中心
助餐食堂
康復(fù)訓(xùn)練室
文娛活動(dòng)室
6. 您最常使用的三類設(shè)施
健康體檢室
圖書閱覽室
老年課堂
心理咨詢室
法律援助站
無(wú)障礙衛(wèi)生間
7. 請(qǐng)按需求程度排序以下服務(wù)
上門醫(yī)療服務(wù)
緊急呼叫系統(tǒng)
家政協(xié)助服務(wù)
精神慰藉服務(wù)
代購(gòu)代辦服務(wù)
8. 以下設(shè)施的使用頻率評(píng)估
每天使用
每周3-5次
每周1-2次
每月幾次
從不使用
社區(qū)醫(yī)院
健身器材區(qū)
棋牌活動(dòng)室
老年大學(xué)
便民超市
9. 現(xiàn)有助餐服務(wù)的滿意度評(píng)分
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
10. 對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的信賴程度
完全不信任(
0
)
完全信任(
100
)
11. 您所在的居住區(qū)域
12. 日?;顒?dòng)時(shí)間分配比例
醫(yī)療保健
休閑娛樂(lè)
學(xué)習(xí)進(jìn)修
社交活動(dòng)
其他
13. 更傾向的養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)模式
政府主導(dǎo)建設(shè)
企業(yè)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)
政企合作模式
社會(huì)組織承辦
14. 向親友推薦本社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的可能性
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極有可能
15. 對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的其他建議
關(guān)閉
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