農村低年級留守兒童心理發(fā)展現狀調查問卷

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一、基本信息

3. 1.?孩子姓名：________ 年級：________ 性別：________

4. 2.?您是孩子的：□ 爺爺/奶奶 □ 外公/外婆 □ 叔叔/阿姨 □ 其他監(jiān)護人________

3.?您的年齡：

50歲以下50-60歲60歲以上

4.?您的文化程度：

文盲小學及以下初中高中及以上

5.?孩子的父母是否外出務工：

雙方外出父親外出母親外出均未外出

6.?父母外出務工時長：

1年以內1-3年3年以上

二、監(jiān)護與教育方式

1.?您平時主要關注孩子的哪些方面？（可多選）

吃飽穿暖、身體健康學習成績有沒有聽話、不闖禍孩子開不開心其他

2.?孩子不開心的時候，您會怎么做？（可多選）

問清楚原因，安慰孩子讓孩子別哭/別鬧批評孩子不懂事不管，讓孩子自己好其他

3.?孩子做錯事時，您的教育方式是？（可多選）

耐心講道理批評指責打罵放任不管其他

4.?您會主動和孩子一起做游戲、看書或聊天嗎？

每天每周2-3次偶爾從不

5.?您能輔導孩子的作業(yè)嗎？

完全能部分能（比如語文/數學）基本不能不想輔導

三、親子溝通情況

1.?孩子的父母多久和孩子聯(lián)系一次？

每天每周1-2次每月1-2次很少聯(lián)系不聯(lián)系

2.?每次聯(lián)系時長大概是？

15分鐘以內 15-30分鐘 30分鐘以上只是簡單說幾句

3.?父母和孩子溝通時，主要聊什么？（可多選）

學習成績生活起居、安全問題孩子的情緒、開心的事父母的工作情況其他

4.?您會主動把孩子的情況（情緒、學習、行為）告訴外出的父母嗎？

經常主動說父母問了才說很少說不說，覺得沒必要

四、對孩子心理健康的認知

1.?您覺得孩子有沒有孤獨、不開心的情況？

經常有偶爾有沒有沒關注過

2.?您認為孩子的心理健康重要嗎？

很重要一般不重要，只要學習好、不闖禍就行不知道

3.?您是否參加過學校或社區(qū)組織的“隔代教育”“心理輔導”相關培訓？

參加過沒參加過，但想參加沒參加過，也不想參加

4.?您希望學?；蛏鐣楹⒆犹峁┠男椭浚啥噙x）

更多學習輔導心理疏導、情緒陪伴組織孩子參加活動培訓家長如何教育孩子其他

一、基本信息（請在符合的選項后打“√”）

1.?年級：

一年級二年級

2.?性別：

男生女生

3.?爸爸媽媽是否在外地工作：

都在外地只有爸爸在外地只有媽媽在外地都不在外地

4.?平時和誰一起生活：

爺爺奶奶/外公外婆親戚其他（請畫畫或用拼音寫下來）

二、情緒狀態(tài)（請在符合的圖片/選項后打“√”）

1.?你經常想念爸爸媽媽嗎？

經常（畫笑臉+星星）偶爾（畫普通臉）很少（畫無表情臉）

2.?想念爸爸媽媽的時候，你會覺得？（可多選）

難過、想哭心里不舒服、煩躁沒感覺其他（請畫畫表示）

3.?當你不開心的時候，會怎么做？（可多選）

哭出來一個人安靜待著告訴爺爺奶奶/老師和同學說藏在心里不說其他（請畫畫表示）

4.?你能清楚說出自己為什么不開心嗎？

能，比如“我因為想念媽媽而難過” 不能，只知道不開心說不清楚

三、人際交往（請在符合的選項后打“√”）

1.?課間的時候，你會主動找同學玩嗎？

經常主動找偶爾找很少找，等著別人找我不想找同學玩

2.?你覺得和同學一起玩開心嗎？

很開心一般不開心，害怕被拒絕沒和同學一起玩過

3.?有沒有同學不愿意和你一起玩？

經常有偶爾有沒有不知道

4.?你想和同學成為好朋友嗎？

非常想有點想不想無所謂

四、自我認同（請在符合的選項后打“√”）

1.?你覺得自己棒不棒？

很棒一般不棒不知道

2.?你覺得自己不如別人嗎？（如果選“是”，可多選下面原因）

是，因為：成績不好爸爸媽媽不在身邊沒什么特長其他（畫畫/拼音）不是

3.?遇到不會做的作業(yè)，你會怎么做？

主動找老師/同學幫忙問爺爺奶奶等著別人教我不想做，放棄哭

五、安全感與家庭互動（請在符合的選項后打“√”）

1.?晚上一個人睡覺的時候，你會害怕嗎？

很害怕有點害怕不害怕我不一個人睡覺

2.?你擔心爺爺奶奶/照顧你的人身體不好嗎？

經常擔心偶爾擔心不擔心不知道

3.?爸爸媽媽多久和你聯(lián)系一次？

每天每周1-2次每月1-2次很少聯(lián)系不聯(lián)系

4.?爸爸媽媽和你聯(lián)系的時候，會問什么？（可多選）

學習好不好有沒有聽話吃得好不好、安全嗎有沒有開心的事什么都不問，只說幾句話

5.?你最希望爸爸媽媽做什么？（可多選）

經?；丶铱次?/label> 多和我說話陪我玩給我買玩具/零食其他（畫畫/拼音）

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