杭州市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的老年朋友：您好！我們是【填寫(xiě)發(fā)起單位】的研究團(tuán)隊(duì)。為了全面了解杭州市老年朋友對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的真實(shí)需求，以便為政府完善養(yǎng)老政策、社會(huì)力量提供精準(zhǔn)服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)，我們特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將對(duì)您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。問(wèn)卷填寫(xiě)大約需要10-15分鐘。您的參與對(duì)我們至關(guān)重要，感謝您的支持與合作！【填寫(xiě)發(fā)起單位】【年月日】

第一部分：基本信息（用于交叉分析，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)選項(xiàng)上打“√”）

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡段

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您目前的居住情況

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與配偶及子女同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

4. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

5. 您的主要生活來(lái)源是

離退休金子女贍養(yǎng)個(gè)人儲(chǔ)蓄/投資政府補(bǔ)貼/低保勞動(dòng)收入其他

6. 您的自理能力狀況

完全自理，無(wú)需他人幫助基本自理，部分家務(wù)需他人幫助輕度失能，日常生活（如穿衣、洗澡）需部分幫助中度或重度失能，長(zhǎng)期需他人照料

第二部分：養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)（請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況和感受填寫(xiě)）

A. 生活照料與服務(wù)類

7. 您目前最需要的生活照料服務(wù)是

助餐/送餐服務(wù)助浴服務(wù)家政清潔服務(wù)日間托管服務(wù)緊急呼叫服務(wù)維修服務(wù)出行協(xié)助（如陪同就醫(yī)）其他

8. 請(qǐng)對(duì)以下社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目的需求程度進(jìn)行評(píng)價(jià)

非常需要
比較需要
一般
不太需要
完全不需要

老年食堂/助餐點(diǎn)

上門(mén)家政服務(wù)

日間照料中心

無(wú)障礙設(shè)施改造

B. 醫(yī)療保健與康復(fù)類

9. 您目前最關(guān)注的健康服務(wù)是

定期體檢家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上門(mén)巡診/護(hù)理慢性病管理指導(dǎo)康復(fù)理療服務(wù)心理健康咨詢用藥指導(dǎo)其他

10. 請(qǐng)對(duì)以下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用便利性進(jìn)行評(píng)價(jià)

非常便利
比較便利
一般
不太便利
非常不便利

社區(qū)醫(yī)院/衛(wèi)生站就診

大醫(yī)院掛號(hào)、轉(zhuǎn)診

家庭醫(yī)生服務(wù)

上門(mén)醫(yī)療護(hù)理

C. 精神文化與社交類

11. 您目前主要的休閑活動(dòng)是

看電視/聽(tīng)廣播讀書(shū)看報(bào)體育鍛煉（散步、太極等）棋牌麻將參加老年大學(xué)/興趣班社區(qū)組織的活動(dòng)旅游使用智能手機(jī)（上網(wǎng)、刷視頻等）幾乎無(wú)活動(dòng)其他

12. 請(qǐng)對(duì)以下文化娛樂(lè)活動(dòng)的參與意愿進(jìn)行評(píng)價(jià)

非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意

健康知識(shí)講座

書(shū)法、繪畫(huà)、音樂(lè)等興趣班

旅游、郊游

智能手機(jī)使用培訓(xùn)

D. 養(yǎng)老方式與支付意愿

13. 您更傾向于哪種養(yǎng)老方式

居家養(yǎng)老（靠自己或子女）社區(qū)養(yǎng)老（依靠社區(qū)服務(wù)在家養(yǎng)老）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院、護(hù)理院等）其他

14. 如果您需要購(gòu)買(mǎi)付費(fèi)的養(yǎng)老服務(wù)，您能接受的每月費(fèi)用范圍是

500元以下500-1000元1001-2000元2001-3000元3000元以上

第三部分：開(kāi)放性問(wèn)題

15. 您認(rèn)為目前杭州市在養(yǎng)老服務(wù)方面，做得最好的一點(diǎn)是什么

16. 您對(duì)杭州市未來(lái)完善養(yǎng)老服務(wù)，還有哪些具體的意見(jiàn)或建議

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