健康狀況調(diào)查問卷-隨訪問卷（第一次）

尊敬的參與者：

你好！感謝你參與本次問卷調(diào)查。本研究旨在了解HIV陽性男男性行為者（MSM）的健康狀況、治療依從性及支持需求，為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和綜合預(yù)防干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

你的回答將嚴(yán)格保密，不會收集任何可識別你身份的信息。整個(gè)問卷包含八個(gè)部分，請你仔細(xì)閱讀問題并根據(jù)實(shí)際情況填寫，謝謝你的配合！

第一部分：基本信息

101.ID編號：

102.過去3個(gè)月，你是否更換過居住城市？

是否

第二部分：艾滋病相關(guān)知識

201.一個(gè)看上去健康的人有可能攜帶艾滋病病毒嗎?

可能不可能不知道

202.輸入帶有艾滋病病毒的血液或血液制品會不會感染艾滋病病毒?

會不會不知道

203.與艾滋病病毒感染者或病人共用針具會不會感染艾滋病病毒?

會不會不知道

204.每次性行為時(shí)正確使用安全套能不能降低艾滋病病毒傳播的危險(xiǎn)?

能不能不知道

205.保持一個(gè)未感染艾滋病病毒的性伴能不能降低艾滋病病毒傳播的危險(xiǎn)?

能不能不知道

206.感染了艾滋病病毒的孕婦有可能將艾滋病病毒傳染給她的孩子嗎?

可能不可能不知道

207.與艾滋病病毒感染者或病人一起吃飯會不會感染艾滋病病毒?

會不會不知道

208.蚊蟲叮咬會不會傳播艾滋病病毒?

會不會不知道

第三部分：性行為和性伴情況

配偶/固定性伴

301.過去3個(gè)月，你是否有配偶/固定性伴？

是否

302.過去3個(gè)月，你與配偶/固定性伴是否有性行為？

是否

303.你配偶/固定性伴HIV感染狀況如何?

陽性陰性不明

304.配偶/固定性伴是否使用了本項(xiàng)目提供的自檢試劑？

是否

305.配偶/固定性伴的初篩檢測結(jié)果是：

陽性
陰性

HIV

梅毒

乙肝

丙肝

306.你是否已將陽性結(jié)果告知配偶/固定性伴?

是否

307.你為什么沒有把結(jié)果告知配偶/固定性伴?（可多選）

不知道如何與性伴溝通擔(dān)心對方不愿意發(fā)生性行為擔(dān)心降低性快感擔(dān)心受到歧視擔(dān)心不能維持目前關(guān)系其他原因（請說明）:

18. 308.過去3個(gè)月，你與配偶/固定性伴發(fā)生性行為（肛交或口交）的頻率:______次/月

309.過去3個(gè)月，你與配偶/固定性伴發(fā)生性行為時(shí)，是否做到全程使用安全套，且無滑脫和破裂:

是否其他

310.在過去3個(gè)月中，你最近一次與配偶/固定性伴發(fā)生性行為時(shí)，是否使用了安全套？

是否

311.最近一次與配偶/固定性伴發(fā)生性行為時(shí)，沒有使用安全套的原因（可多選）:

使用安全套會導(dǎo)致兩方感覺有距離我信任他忘記使用覺得沒準(zhǔn)備好對方不愿意使用太麻煩不舒服采取了其他措施（請注明）:

非固定性伴

312.過去3個(gè)月，你是否有非固定性伴（“419”“MB”等）？

有沒有

313.過去3個(gè)月，你與非固定性伴（“419”“MB”等）是否有性行為？

有沒有

314.你是否知曉最近一個(gè)非固定性伴的感染狀況：

是否

315.最近一個(gè)非固定性伴的HIV感染狀況是：

陽性陰性

316.是否有非固定性伴使用了本項(xiàng)目提供的自檢試劑？

是否

317.最近一個(gè)非固定性伴的初篩檢測結(jié)果是：

陽性
陰性

HIV

梅毒

乙肝

丙肝

318.你是否已將陽性結(jié)果告知最近一個(gè)非固定性伴?

是否

319.你為什么沒有告知非固定性伴?（可多選）

不知道如何與性伴溝通擔(dān)心對方不愿意發(fā)生性行為擔(dān)心降低性快感擔(dān)心受到歧視擔(dān)心不能維持目前關(guān)系其他原因（請說明）:

30. 320.過去3個(gè)月，你與非固定性伴發(fā)生性行為（肛交或口交）的頻率:______次/月

321.過去3個(gè)月，你與非固定性伴發(fā)生性行為時(shí)，是否做到全程使用安全套，且無滑脫和破裂:

是否

322.在過去3個(gè)月中，你最近一次與非固定性伴發(fā)生性行為時(shí)，是否使用了安全套?

是否

323.最近一次與非固定性伴發(fā)生性行為時(shí)，沒有使用安全套的原因（可多選）:

使用安全套是雙方感覺有距離我們彼此信任忘記使用沒有提前準(zhǔn)備好對方不愿意使用太麻煩不舒服采取了其他措施:其他（注明）:

324.最近一次與非固定性伴發(fā)生性行為前，你是否飲酒或吸毒?

有飲酒有吸毒有飲酒無吸毒無飲酒有吸毒無飲酒無吸毒

第四部分：檢測經(jīng)歷、告知與支持

401.過去3個(gè)月，你是否再次進(jìn)行了HIV檢測？

是否

402.你為什么再次進(jìn)行HIV檢測？（可多選）

醫(yī)生/隨診建議定期檢測項(xiàng)目工作人員/志愿者提醒或動員使用了項(xiàng)目提供的自檢包伴侶/朋友建議或要求共同檢測發(fā)生了可能的高風(fēng)險(xiǎn)性行為后想確認(rèn)例行體檢/單位組織其他：

403.過去3個(gè)月，你是否已將HIV感染狀況告知你的親人?

是否沒有親人

404.你為什么沒有將陽性結(jié)果告知親人?（可多選）

擔(dān)心被排斥擔(dān)心被趕出家門擔(dān)心歧視擔(dān)心不能保密擔(dān)心親人受到歧視告知會給親人造成心理壓力其他原因（注明）:

405.你告訴了哪些親人?（可多選）

配偶/同居性伴父母兄弟姐妹子女其他親屬（注明）:

406.過去3個(gè)月，你是否已將HIV感染狀況告知朋友?

是否沒有朋友

407.你為什么沒有將結(jié)果告訴朋友?

擔(dān)心被排斥擔(dān)心歧視擔(dān)心不能保密擔(dān)心朋友在社區(qū)內(nèi)受歧視告知會造成心理壓力其他原因（注明）:

第五部分：PrEP與PEP認(rèn)知

501.過去3個(gè)月，你聽說過PrEP（艾滋病暴露前預(yù)防用藥）嗎?

聽說過沒有聽說過

502.你認(rèn)為PrEP的主要作用是?

治療艾滋病預(yù)防艾滋病預(yù)防性病不清楚

503.哪類人群更適合使用PrEP?

HIV感染者HIV感染風(fēng)險(xiǎn)較高人群（如男男性行為者、性工作者、吸毒人群）所有人都適合不清楚

504.你了解PrEP的服用方式是?（可多選）

每天規(guī)律服用高危行為前后2日服用不清楚

505.你認(rèn)為服用PrEP期間是否仍需使用安全套?

是否不清楚

506.過去3個(gè)月，你聽說過PEP（艾滋病暴露后預(yù)防用藥）嗎?

聽說過沒有聽說過

507.PEP的作用是?

治療艾滋病預(yù)防艾滋病預(yù)防性病不清楚

508.哪些情況適合使用PEP?

HIV感染者最近72小時(shí)內(nèi)發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)性行為者一個(gè)月前曾發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)性行為者不清楚

509.一個(gè)完整的PEP療程是多久?

14天28天3個(gè)月不清楚

510.你認(rèn)為PEP期間是否需要使用安全套?

是否不清楚

511.你了解PEP的費(fèi)用情況嗎?

免費(fèi)收費(fèi)（價(jià)格隨藥物不同）不清楚

512.過去3個(gè)月，你是否曾主動向性伴推薦過PrEP/PEP?

是，推薦過PrEP是，推薦過PEP是，兩者都推薦過沒有推薦過

513.你是否愿意向HIV陰性或狀態(tài)不明的性伴介紹PrEP/PEP?

非常愿意比較愿意不確定不太愿意完全不愿意

514.若你當(dāng)前/過去的性伴是HIV陰性或狀態(tài)不明，是否討論過以下內(nèi)容?（可多選）

建議他進(jìn)行HIV檢測告知PrEP/PEP相關(guān)信息討論是否采取安全性行為沒有討論過相關(guān)內(nèi)容不方便回答

515.你是否希望獲取更多關(guān)于PrEP/PEP的信息?

是否不確定

第六部分：抗病毒治療情況

601.當(dāng)前是否正在接受抗病毒治療（ART）?

是否

602.過去3個(gè)月，是否有漏服藥物的情況?

從未漏服偶爾漏服（1–2次）經(jīng)常漏服（≥3次）

603.過去3個(gè)月，你是否使用過服藥提醒工具?（如APP、鬧鐘、藥盒等）

是否

604.過去3個(gè)月，是否進(jìn)行了病毒載量檢測？

是否

605.最近一次病毒載量檢測結(jié)果:

檢測不到可檢測但<200拷貝/ml≥200拷貝/ml檢測過但不知曉結(jié)果

606.你目前對堅(jiān)持ART治療的信心程度為?

非常沒有信心

非常有信心

607.過去3個(gè)月，是否因以下情況影響了你按時(shí)服藥?（可多選）

出差/旅行忘記帶藥起床晚社交活動飲酒/聚會情緒影響無影響

608.過去3個(gè)月，你是否獲得以下方面的支持?

醫(yī)生關(guān)于如何服藥的指導(dǎo)家人或朋友提醒你吃藥社會組織或同伴的鼓勵與建議其他

第七部分：心理與情緒健康狀況

請根據(jù)過去兩周內(nèi)的實(shí)際感受，回答以下問題:

0 = 從未；1 = 幾天；2 = 一半以上的天數(shù)；3 = 幾乎每天

抑郁（PHQ-9簡表）

從未
幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天

C01 做任何事情都提不起興趣或沒有樂趣？

C02 感到心情低落、沮喪或絕望？

C03 入睡困難、易醒或睡得過多？

C04 感到疲倦或沒有活力？

C05 食欲不振或吃太多？

C06 對自己感覺不好，覺得自己是個(gè)失敗者或讓自己或家人失望？

C07 難以集中注意力，例如看電視或看報(bào)紙時(shí)？

C08 動作或說話緩慢，以至于他人注意到？或者煩躁得坐立不安？

C09 有不如死掉的念頭，或有自殘的想法？

焦慮（GAD-7簡表）

從未
幾天
一半以上的天數(shù)
幾乎每天

C10 感到緊張、不安或坐立不安？

C11 難以控制擔(dān)憂？

C12 為各種事情擔(dān)憂太多？

C13 很難放松下來？

C14 煩躁或容易惱火？

C15 感到害怕，好像會有壞事發(fā)生？

C16 難以集中注意力，因?yàn)樘箲]或擔(dān)心？

請根據(jù)你的真實(shí)感受，判斷你對以下陳述的同意程度。

（1=非常不同意；2=不同意；3=一般；4=同意；5=非常同意）

量表

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

A01.堅(jiān)持使用安全套是對自己負(fù)責(zé)。

A02.使用安全套是成熟和理智的表現(xiàn)。

A03.堅(jiān)持戴套有助于建立尊重與信任。

A04.我認(rèn)為堅(jiān)持使用安全套能讓我為伴侶的健康負(fù)責(zé)。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

B01.在不使用安全套的情況下，我感染或傳播其他性病的可能性很高。

B02.我擔(dān)心不使用安全套會影響我的HIV病毒載量，導(dǎo)致健康惡化。

B03.我認(rèn)為即使不使用安全套，我的健康狀況也不會受到太大影響。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

C01.我相信正確使用安全套幾乎能完全阻斷 HIV 傳播。

C02.我認(rèn)為安全套是預(yù)防性病最可靠的方法。

C03.我能堅(jiān)定拒絕性伴侶提出的無套性行為要求。

C04.即使在性沖動或興奮時(shí)，我也能控制自己，堅(jiān)持使用安全套。

C05.我在醉酒或吸毒后更容易不使用安全套。

C06.中國的首都是北京。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

D01.使用安全套能顯著降低感染 HIV 的風(fēng)險(xiǎn)。

D02.性伴看起來健康并不能代表安全，用套依然必要。

D03.與老性伴或熟人發(fā)生性行為可不戴套。

D04.使用安全套讓我更安心。

D05.長期關(guān)系中堅(jiān)持戴套也有意義。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

E01.使用安全套會讓我失去快感。

E02.使用安全套讓我覺得不夠親密。

E03.戴套讓我感覺不自然、不舒服。

E04.我擔(dān)心使用安全套會引起性伴不滿。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

F01.我的朋友們大多認(rèn)為應(yīng)該使用安全套。

F02.我認(rèn)為性伴希望我堅(jiān)持使用安全套。

F03.社交圈中堅(jiān)持用套是常態(tài)。

F04.社交媒體中?？吹绞褂冒踩椎男麄鳌?/div>

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

G01.我認(rèn)為無套性行為是表達(dá)對伴侶信任的重要方式。

G02.不使用安全套讓我在性行為中感受到更多的愉悅和快感。

G03.不使用安全套讓我感覺與伴侶的關(guān)系更加親密。

G04.我認(rèn)為不使用安全套可以提升我的性自信。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

H01.你曾因不使用安全套而得到伴侶的贊揚(yáng)或肯定。

H02.由于我的伴侶希望不使用安全套，我更傾向于不使用。

H03.不使用安全套可以幫助我維持或增強(qiáng)與伴侶的關(guān)系。

H04.我認(rèn)為不使用安全套讓我在性伴之間更受歡迎。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

I01.我計(jì)劃未來三個(gè)月每次性行為都使用安全套。

I02.即便是熟悉的性伴，我也會堅(jiān)持戴套。

I03.我會隨身攜帶安全套。

I04.我愿意主動與性伴溝通安全套的使用。

I05.我已制定策略以提升自己用套的持續(xù)性。

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

J01.我知道如何選擇合適尺寸的安全套以避免滑落或破裂。

J02.我知道在性行為前如何檢查安全套是否過期或有破損。

J03.我掌握使用潤滑劑的方法，以避免安全套在性行為中破裂。

J04.我能熟練地在性行為前或過程中給自己或伴侶戴上安全套。

J05.我知道在射精后如何安全地取下安全套并妥善處理。

第八部分：干預(yù)參與情況

801.過去3個(gè)月，你參與了項(xiàng)目提供的以下活動？（可多選）

請?jiān)诿宽?xiàng)中選擇對應(yīng)的參與次數(shù)。

0次
1次
2次
≥3次

①線下小組活動

②一對一咨詢

③干預(yù)材料閱讀完成情況

④接受同伴或社會組織工作者的隨訪

0次
1次
≥2次

⑤領(lǐng)取并使用本項(xiàng)目提供的HIV自檢包

802.你覺得項(xiàng)目內(nèi)容在以下方面對你有多大幫助？（0–10分）
0表示“完全沒有幫助”，10表示“幫助非常大”。

① 幫助我堅(jiān)持安全性行為（如全程使用安全套）

② 幫助我緩解焦慮、抑郁或壓力情緒

③ 幫助我按時(shí)服藥、堅(jiān)持抗病毒治療

803.通過參與本項(xiàng)目，你覺得自己在哪些方面有積極變化？（可多選）

更能堅(jiān)持安全性行為更理解HIV防治與藥物知識心態(tài)更積極、焦慮減輕更能與伴侶溝通HIV與性健康話題更愿意參與檢測和隨訪服藥更規(guī)律其他（請說明）：

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