骨折患者便秘情況調(diào)查問卷--干預(yù)后

本問卷適用于中醫(yī)治療后第一天，治療后第三天

1. 患者便秘狀況當(dāng)前處于什么階段？

治療后第一日治療后第三日

2. 床號(hào)

3. 姓名：

4. 術(shù)后有無排氣

無有已填

5. 術(shù)后首次排氣時(shí)間（例如：術(shù)后2小時(shí)）：

6. 術(shù)后有無排便

無有已填

7. 術(shù)后首次排便時(shí)間（例如：術(shù)后第1天）：

表一、便秘主要癥狀評(píng)估量表

8. 糞便性狀（根據(jù)布里斯托大便分類法）

B：第4-7型
B：第3型
B:第2型
B:第1型

糞便性狀

糞便性狀示意圖如下

排便費(fèi)力

無
偶爾
時(shí)有
經(jīng)常

排便費(fèi)力

10. 排便時(shí)間

＜10
10-15
15-25
＞25

排便時(shí)間(min）

11. 下墜不盡、脹感

無
偶爾
時(shí)有
經(jīng)常

下墜不盡、脹感

12. 排便頻率（天/次）

1-2
3
4-5
＞5

頻率（天/次）

13. 腹脹

無
偶爾
時(shí)有
經(jīng)常

腹脹

表二、氣虛秘中醫(yī)癥候評(píng)分量表

14. 主癥：排便無力

無
輕微、稍感無力，可自行排出
明顯無力，可自行排出
嚴(yán)重，明顯無力，艱澀異常難解，需助便

排便無力

15. 主癥：腹隱痛、喜按揉

無
偶感、輕微
時(shí)有、較明顯
常有、明顯

腹隱痛、喜按揉

16. 次癥：乏力懶言

無
偶感、輕微
時(shí)有，較明顯
常有，明顯

乏力懶言

17.

次癥：食欲不振

無
偶感、輕微
時(shí)有、較明顯
常有、明顯

食欲不振

表三、便秘患者生活質(zhì)量量表

18. 下列問題與便秘的癥狀有關(guān)。在過去的2周中,下面是癥狀的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度。

一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重

感到腹脹

感到身重

19. 下列問題關(guān)于便秘與日常生活。過去的2周里有多少時(shí)間...

沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是

感到身體不舒服

有便秘但排便困難

與他人在一起感到不自在

因?yàn)楸忝爻缘脑絹碓缴賳幔?/div>

20. 下列問題關(guān)于便秘與日常生活。在過去的2周中,下面是問題的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度。

一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重

必須關(guān)心吃什么

食欲下降

擔(dān)心不能隨意選擇食物

出門在外，因衛(wèi)生時(shí)間太長感到不自在

出門在外，因頻繁去衛(wèi)生間感到不自在

總是擔(dān)心改變生活習(xí)慣（如旅行、出門）

21. 下列問題與便秘的感覺有關(guān)。在過去的2周中,下面癥狀出現(xiàn)的時(shí)間頻率。

沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是

感到煩躁易怒

感到不安

總是困擾

感到緊張

感到缺乏自信

感到生活失去控

22. 下列問題關(guān)于便秘的感覺有關(guān)。在過去的2周中,下面是問題的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度。

一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重

為不知何時(shí)排便而擔(dān)心

擔(dān)心不能夠排便

因不排便而影響生活

23. 下列問題關(guān)于便秘和日常生活。在過去的2周中,下面癥狀出現(xiàn)的時(shí)間頻率。

沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是

擔(dān)心情況越來越糟

感到身體不能工作

大便次數(shù)比想象的要少

24. 下列問題關(guān)于滿意度。在過去的2周中,下面問題出現(xiàn)的嚴(yán)重程度和強(qiáng)度。

很滿意
比較滿意
一般
有點(diǎn)不滿意
很不滿

對(duì)大便次數(shù)滿意嗎

對(duì)大便規(guī)律滿意嗎

對(duì)食物經(jīng)過腸道的時(shí)間滿意嗎

對(duì)以往便秘治療滿意嗎

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