養(yǎng)老機構老年人自我感知老化與心理健康的關系問卷調查

尊敬的老年朋友:

您好，我是河南醫(yī)藥大學心理學院的調研人員，敬老愛老是中華民族的美德，老人的心理健康質量是當今社會關注的焦點之一。作為年輕一代的老年健康維護工作者,我們很想盡己所能，為您的晚年幸福出一份力。特此，我們向您進行問卷調查，非常感謝您能在百忙之中配合我們調查。本次問卷采用匿名形式，且僅用于學術研究，不作商業(yè)用途，對于您的個人信息我們會嚴格保密，您的回答對此次調查非常重要，請您按照實際情況填寫。

衷心感謝您的支持，祝您身體健康！

第一部分一般資料調查問卷

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 婚姻狀況

離異、喪偶或未婚有配偶

4. 現存子女數

無1-2 個≥3 個

5. 文化程度

文盲小學初中高中或中專大專及以上

6. 城鄉(xiāng)戶籍

城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村

7. 職業(yè)性質

體力勞動腦力勞動體腦結合

8. 生活來源

退休金及養(yǎng)老金子女供養(yǎng)政府救濟或無收入

9. 慢性病種類

無1 種2 種≥3 種

10. 日常生活活動能力

完全自理半自理不能自理

11. 參加活動頻率

從不偶爾有時經常

以下是養(yǎng)老機構相關問題的調查，假如您沒有入住養(yǎng)老機構或者曾經入住的經歷，不填寫以下題目

12. 入住時間

＜1年≥1 且＜2年≥2 且＜5年≥5年

13. 家人探望頻率

幾乎每天每周一到兩次每月一到兩次每年一到兩次或更少

14. 居住情況

單人間雙人間多人間

15. 養(yǎng)老機構類型

救助型福利型市場型

16. 養(yǎng)老機構收費

第二部分簡版自我感知老化量表(B-APQ)

此部分問卷中的每一個句子敘述的是自我感知老化情況。請仔細閱讀問卷，根據您的實際情況選擇。答案無對錯之分。每個問題后面有五個選項 12345，1 代表“非常不贊同”， 2 代表“不贊同”，3 代表“不確定”，4 代表“贊同”，5 代表“非常贊同”。每個問題請根據您的第一感覺回答!

17. 請對以下描述進行評價

非常不贊同
不贊同
不確定
贊同
非常贊同

我總是把自己歸為老年人

我總是意識到自己在變老的事實

我做每件事情時,都能感受到自己的年齡

隨著變老，我越來越明智

隨著變老，我仍在成長

隨著變老，我更懂得珍惜

一想到變老會影響我能做的事情，我就感到難過

晚年的社交生活質量取決于我自己

晚年的人際關系質量取決于我自已

是否能繼續(xù)充實的生活取決于我自己

變老會使我的依賴性越來越大

隨著變老,我能參加的活動越來越少

隨著變老，當我面對問題時，我不能處理得很好

因年齡增長而導致的行動遲緩是我無法控制的

變老對社交生活的影響是我無法掌控的

我擔心變老會影響我的人際關系

一想到自己在變老，我就覺得生氣

第三部分老年人心理健康自評工具

此部分問卷中調查的是老年人心理健康自評情況。請仔細閱讀問卷，根據您的實際情況選擇。答案無對錯之分。

18. 我在很多時間里感到孤獨

是不確定否

19. 我覺得人老了自然就不中用了

是不確定否

20. 最近一周經常坐立不安、心煩意亂

是不確定否

21. 最近一周我會因為一陣陣頭暈而苦惱

沒有或很少時間少部分時間相當多時間絕大部分或全部時間

22. 我的精力還和去年一樣旺盛

是不確定否

23. 最近一周我常感到心情沉重郁悶

是不確定否

24. 我覺得多數時間里生活得很艱難

是不確定否

25. 最近一周我容易入睡并且一夜睡得很好

沒有或很少時間少部分時間相當多時間絕大部分或全部時間

26. 我老了之后發(fā)現事情比原先想象得好

是不確定否

27. 最近一周我覺得比平常容易緊張或著急

沒有或很少時間少部分時間相當多時間絕大部分或全部時間

28. 最近一周我的頭腦像往常一樣清晰

是不確定否

29. 最近一周我感覺容易衰弱和疲乏

沒有或很少時間少部分時間相當多時間絕大部分或全部時間

30. 我現在和年輕時一樣幸福

是不確定否

31. 我認為應該為今天生活，而不應該為明天擔憂

是不確定否

32. 最近一周我害怕會有不幸的事落在頭上

是不確定否

33. 我對自己目前的生活感到滿意

是不確定否

34. 我有時感到生命沒有價值

是不確定否

35. 最近一周我希望呆在家里而不愿去做些新鮮事

是不確定否

36. 我為許多事情感到難過

是不確定否

37. 最近一周我會無緣無故感到害怕

沒有或很少時間少部分時間相當多時間絕大部分或全部時間

第四部分社會支持評定量表

此部分問卷中調查的是您近期的社會支持情況。請仔細閱讀問卷，根據您的實際情況選擇。答案無對錯之分。

38. 您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友（只選一項）

一個也沒有1—2 個3—5 個6 個或 6 個以上

39. 近一年來您的居住情況（只選一項）

遠離家人，且獨居一室住處經常變動，多數時間和陌生人住在一起和同學、同事或朋友住在一起和家人住在一起

40. 您與鄰居的關系（只選一項）

相互之間從不關心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關心有些鄰居很關心您大多數鄰居都很關心您

41. 您與同事的關系（只選一項）

相互之間從不關心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關心有些同事很關心您大多數同事都很關心您

42. 從家庭成員得到的支持和照顧

無
極少
一般
全力支持

夫妻（戀人）

父母

兒女

兄弟姐妹

其他成員（如嫂子）

43. 過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有

無任何來源配偶其他家人朋友親戚同事工作單位黨團工會等官方或半官方組織宗教、社會團隊等非官方組織其他

44. 過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有

無任何來源配偶其他家人朋友親戚同事工作單位黨團工會等官方或半官方組織宗教、社會團體等非官方組織其他

45. 您遇到煩惱時的傾訴方式

從不向任何人訴述只向關系極為密切的 1—2 個人訴述如果朋友主動詢問您會說出來主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

46. 您遇到煩惱時的求助方式

只靠自己，不接受別人幫助很少請求別人幫助有時請求別人幫助有困難時經常向家人、親友、組織求援

47. 對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您的參與情況

從不參加偶爾參加經常參加主動參加并積極活動

第五部分社交網站/多媒體使用強度量表

此部分調查您社交網站/多媒體（QQ，抖音，微信，快手等）的使用情況。請仔細閱讀問卷，根據您的實際情況選擇。答案無對錯之分。

48. 你在社交網站/多媒體中一共有多少個“好友”

10個以下11–50個51–100個101–150個151–200個201–250個251–300個301–400個400人以上

49. 在上一周，你平均每天在社交網站/多媒體上花費的時間

10分鐘以內10到30分鐘31-60分鐘1到2個小時2到3個小時超過三個小時

請你依據自己在使用社交網站/多媒體（QQ，抖音，微信，快手等）的實際感受，針對下面的每一個描述選擇一個最符合自己的選項

50. 請對以下描述進行評價

很不贊同
較不贊同
不確定
比較贊同
非常贊同

社交網站/多媒體是我日?；顒拥囊徊糠?/div>

我會很自豪地和別人說我使用了社交網站/多媒體

使用社交網站/多媒體已經成為我的日常習慣

當一段時間不登陸社交網站/多媒體，我有種和外界失聯的感覺

我感到我是社交網站/多媒體中的一員

如果社交網站/多媒體不存在了，我會感到遺憾

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