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保山市隆陽區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人心理健康狀況調查研究

尊敬的叔叔/阿姨:
您好!非常感謝您愿意參與本次的問卷調查。這份問卷的宗旨在于了解咱們老年人日常的心理狀態(tài),所有題目答案沒有“對”與“錯”之分,您只需要根據自己最近一個月的真實感受和情況來選擇即可。
1、本次問卷可由其他人員代替填寫,代填者需要將問題描述給老年人聽,后根據老年人的回答填寫。
2、每個問題只能選擇一個最符合老年人的答案,不要遺漏題目,也不用反復修改,第一反應的選擇就是最準確的。
3、問卷的所有信息僅用于研究分析,我們會嚴格保密您的個人信息,絕不會泄露給任何第三方,請您放心填寫。
                             家庭基本情況調查
下列部分請您按照實際情況如實填寫,目的是更好地結合家庭環(huán)境來了解老年人的心理狀態(tài)。(注:一個家庭中如果有兩位老年人同時參與本次問卷調查,家庭基本情況調查(1~6題)這部分需要填寫一致!)
您家共有多少人?
您們家的居住地
您們家的老年人(年齡超過60歲)共有多少人
您家是否參與新型農村合作醫(yī)療
您家的住房類型
您家家庭月收入為多少
                          老年人個人基本情況
(以下信息均按照老年人真實情況填寫,如有老年人無法自行填寫問卷,可由他人代填問卷)
1. 與被調查老年人的關系:
2.被調查老年人的年齡:
3.被調查老年人性別:
4.被調查老年人民族:
5.被調查老年人接受的最高教育程度是:
6. 被調查老年人的婚姻情況:
被調查的老年人以前的職業(yè):
8.被調查老年人宗教信仰:
9. 被調查老年人和誰生活在一起?
10. 被調查老年人參加的醫(yī)療保險情況:
被調查的老年人過去半年內是否患有醫(yī)生診斷的慢性???
如果回答是,具體為哪類型的疾?。?/legend>
被調查的老年人在過去半年內是否住院?
                                  GAD-7量表
根據過去兩周的狀況,請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率,請看清楚題目后選擇符合您的選項
感覺緊張焦慮或急切
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
不能夠停止或控制擔心
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
對各種各樣的事情擔心過多
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
很難放松下來
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
由于不安而無法靜坐
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
變得容易煩躁或急躁
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
                                PHQ-9量表
根據過去兩周的狀況,請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率,看清楚問題后請選擇符合您的選項并點擊數(shù)字下的圓圈。
做事時提不起勁或沒有興趣
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
感到心情低落、沮喪或絕望
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
食欲不振或吃太多
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
覺得自己很糟或覺得自己很失敗,或讓自己和家人失望
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
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對事務專注有困難,例如閱讀報紙或看電視時
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
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動作或說話速度緩慢到別人已經察覺?或者正好相反—煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
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有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭?
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
.
再次感謝您的配合與支持!祝您生活愉快!
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