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西安市兒童醫(yī)院兒童保健中心心理治療預(yù)約登記表(周內(nèi)1h)

溫馨提示】
1. 心理治療預(yù)約時(shí)間為周一到周五的工作時(shí)間內(nèi)。
2. 首次心理治療,請(qǐng)一定攜帶孩子的病歷及相關(guān)評(píng)估報(bào)告。  
3. 此登記表為預(yù)約登記,具體治療時(shí)間工作人員會(huì)提前跟您聯(lián)系,請(qǐng)您保持手機(jī)暢通,注意接聽(tīng)尾號(hào)為“2536”的座機(jī)電話。
4. 如果需要取消心理治療,請(qǐng)至少提前1天聯(lián)系我們科室分診臺(tái)電話:029-87692057
1. 兒童姓名
2. 兒童年齡(在年齡后面標(biāo)注出生日期)
3. 兒童性別
4. 門(mén)診號(hào)
5. 聯(lián)系方式1
6. 聯(lián)系方式2
7. 家庭住址
8. 臨床診斷
9. 填表時(shí)間
10. 接受心理咨詢或治療的情況
11. 兒童目前主要困擾(咨詢/治療原因)
12. 身體狀況
13. 既往病史
14. 相關(guān)心理測(cè)評(píng)結(jié)果
15. 備注
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