耳聾耳鳴患者調(diào)查問(wèn)卷改1

尊敬的患者，您好！

我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于耳聾和耳鳴的臨床研究，旨在探索并比較不同治療方案（包括耳鼻喉科常規(guī)治療、高壓氧治療、針灸治療）的有效性，為您和其他患者找到更佳的個(gè)性化治療方法。

本問(wèn)卷分為三個(gè)部分，將全面記錄您的發(fā)病情況、既往治療經(jīng)歷、本次治療及效果評(píng)估。您提供的所有信息都對(duì)本研究至關(guān)重要，并將被嚴(yán)格保密。請(qǐng)您根據(jù)真實(shí)情況和感受，仔細(xì)填寫。

非常感謝您的支持與合作！

第一部分：發(fā)病情況

1. 姓名/網(wǎng)名: ________________

2. 性別:

男女

3. 請(qǐng)?zhí)顚懩某錾暝拢?/legend>

4. 如果同意我們今后繼續(xù)進(jìn)行電話隨訪，請(qǐng)留下您的電話

5. 您的癥狀是什么?

聽不清(聽力下降)耳朵里有聲音(耳鳴)兩者都有

6. 您是否有其他伴隨癥狀

耳朵發(fā)悶、發(fā)脹、有堵塞感頭暈或眩暈睡眠質(zhì)量降低情緒狀態(tài) (如焦慮、煩躁)

7. 哪個(gè)耳朵的癥狀更明顯?

左耳右耳雙耳都有感覺(jué)在腦袋里，說(shuō)不清是哪邊

8. 您的癥狀大概是從什么時(shí)候開始的：

9. 您的癥狀是如何出現(xiàn)的?

突然一下就出現(xiàn)了(72小時(shí)內(nèi))逐漸出現(xiàn)的(幾個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)時(shí)好時(shí)壞，有波動(dòng)

10. 您覺(jué)得出現(xiàn)這些癥狀的出現(xiàn)，可能和以下哪些因素有關(guān)?（多選題）

沒(méi)有感覺(jué)有特別的原因待在很吵的環(huán)境后(如音樂(lè)會(huì)、工廠、射擊等)坐飛機(jī)或潛水之后頭部或頸部受過(guò)傷感冒或者耳朵發(fā)炎之后用過(guò)某些藥物之后(如一些抗生素或利尿劑)經(jīng)歷過(guò)較大的精神壓力情緒激動(dòng)之后其他(請(qǐng)說(shuō)明):

11. 您聽到的耳鳴聲更像下面哪一種?(如有可多選)

像鈴聲、哨聲或蟬鳴聲(高調(diào)的)像風(fēng)聲、流水聲或“沙沙”聲(像噪音)像嗡嗡聲、轟隆聲(低調(diào)的)像心臟跳動(dòng)的“噗噗”聲其他聲音(請(qǐng)您用自己的話描述一下):

12. 您的耳鳴聲會(huì)因?yàn)橄旅孢@些動(dòng)作而改變嗎?

做張嘴、打哈欠、緊咬牙關(guān)等動(dòng)作時(shí)轉(zhuǎn)頭、低頭或仰頭時(shí)運(yùn)動(dòng)后其他無(wú)

13. 您的聽力檢測(cè)圖中，下降在20-80dBL之間的有以下哪些頻段：

1252505001k2k4k8k以上均無(wú)

14. 您的聽力您的聽力檢測(cè)圖中，下降≧81dBL之間的有以下哪些頻段：

1252505001k2k4k8k以上均無(wú)

15. 您平時(shí)還有哪些疾病或不適(請(qǐng)勾選所有符合您的情況)：

高血壓糖尿病高血脂心臟或腦血管問(wèn)題甲狀腺問(wèn)題(甲亢/甲減)頸椎病或頸部受過(guò)傷偏頭痛或長(zhǎng)期頭痛長(zhǎng)期失眠長(zhǎng)期感到焦慮或情緒低落過(guò)敏性鼻炎或鼻竇炎燒心、反酸便秘腹泄其他

第二部分：既往治療情況

16. 您在本次針灸治療前是否接受過(guò)其他治療(可多選)

吃過(guò)藥(請(qǐng)盡量回憶藥品名稱:)做過(guò)針灸做過(guò)高壓氧用過(guò)助聽器做過(guò)聲音掩蔽療法看過(guò)心理醫(yī)生其他:

17. 您覺(jué)得以前的治療效果怎么樣?

有幫助沒(méi)什么變化感覺(jué)更糟了，具體可注明:

第三部分：最近一次治療后效果評(píng)估

18.

您目前接受的主要治療方式是？

耳鼻喉科常規(guī)治療 (如藥物)高壓氧治療針灸治療聯(lián)合治療（具體請(qǐng)說(shuō)明）

19.

您這次為什么選擇針灸治療 (可多選)

以往治療效果不佳聽從他人建議其他（具體請(qǐng)說(shuō)明）

20.

給您針灸治療的醫(yī)生是？

21.

經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)聽力有好轉(zhuǎn)嗎？

非常明顯改善明顯改善輕微改善沒(méi)有變化輕微惡化明顯惡化非常明顯惡化

22.

經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)耳鳴聲響有好轉(zhuǎn)嗎？

完全消失響度明顯降低 (感覺(jué)輕了一半以上)響度有一定降低 (感覺(jué)輕了一些)響度沒(méi)有變化響度反而增加了

23.

經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)耳鳴持續(xù)時(shí)間有好轉(zhuǎn)嗎？

以前一直響，現(xiàn)在完全不響了以前一直響，現(xiàn)在變成時(shí)有時(shí)無(wú)了以前時(shí)有時(shí)無(wú)，現(xiàn)在發(fā)作次數(shù)減少了持續(xù)時(shí)間沒(méi)有變化持續(xù)時(shí)間反而變長(zhǎng)了

24.

經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)自己目前的耳鳴音調(diào)或聲音類型:

聲音類型有變化 (例如，從尖銳的哨聲變成了比較緩和的嗡嗡聲) (請(qǐng)注明）聲音類型沒(méi)有變化

25.

經(jīng)過(guò)最近的治療后，耳鳴對(duì)您的困擾程度:

聲音還在，但幾乎不覺(jué)得煩了煩惱程度明顯減輕了煩惱程度有一點(diǎn)減輕煩惱程度沒(méi)有變化感覺(jué)比以前更煩惱了

26.

經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)自己目前的耳朵發(fā)悶、發(fā)脹、有堵塞感程度:

完全消失明顯減輕有所減輕沒(méi)有變化加重了

27. 經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)頭暈或眩暈有改善嗎？

完全消失明顯減輕有所減輕沒(méi)有變化加重了

28. 經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)睡眠質(zhì)量有好轉(zhuǎn)嗎？

睡眠受影響的情況完全消失睡眠明顯改善 (更容易入睡，或夜間醒來(lái)次數(shù)減少)睡眠有一點(diǎn)改善沒(méi)有變化睡眠變得更差了

29. 經(jīng)過(guò)最近的治療后，您感覺(jué)情緒狀態(tài) (如焦慮、煩躁)有好轉(zhuǎn)嗎？

感覺(jué)心情比以前好多了，不再因此煩惱焦慮或煩躁情緒明顯減輕情緒有一點(diǎn)改善沒(méi)有變化情緒變得更差了

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷