老年心血管疾病患者未來照顧準(zhǔn)備調(diào)查問卷

親愛的朋友：

您好！人口老齡化持續(xù)加劇引發(fā)老年人長期照顧需求激增，而前瞻性啟動老年人未來照顧準(zhǔn)備計劃，能有效滿足自身老化帶來的照顧需求，改善老年人身心健康，促進老年人最大限度地發(fā)揮其身心及社會功能，實現(xiàn)健康老齡化。此次調(diào)查時為了了解老年心血管疾病患者未來照顧準(zhǔn)備現(xiàn)狀，該調(diào)查問卷僅作為研究分析，您的所有信息將采用匿名形式，絕對保密，衷心感謝您的支持和幫助！

祝您身體健康，闔家幸福！

您是否了解并自愿填寫問卷

是否

年齡

性別

男女

文化程度

小學(xué)及以下初中高中大專及以上

居住地

城市縣城農(nóng)村

您的子女個數(shù)

1個2個3個及以上0個

婚姻狀況

已婚未婚喪偶離異

居住方式

獨居和配偶居住兩代同堂三代同堂

您的平均月收入：

1000及以下1000~3000元3000~5000元5000以上

主要疾病診斷

高血壓冠心病心律失常心肌病心臟瓣膜病心力衰竭

如果將來您需要他人照護，您會選擇

居家照護養(yǎng)老機構(gòu)照護

未來照顧準(zhǔn)備量表：為了了解您對未來照顧準(zhǔn)備的認識和態(tài)度，請選擇最符合情況的選項。

一、回避維度

完全不符
不太符合
一般符合
比較符合
完全符合

1:我盡量不去想未來會失去獨立生活能力這類事情

2:我不喜歡去思考未來可能需要他人幫助或照護的風(fēng)險

3:我會回避未來需要依賴他人照護這類負面話題

二、具體規(guī)劃維度

完全不符
不太符合
一般符合
比較符合
完全符合

4:我通過與醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士、居家照護機構(gòu)人員）溝通，收集過未來照護選擇相關(guān)信息

5:若未來需要幫助或照護，我能在多個選擇中做出決定（比如居家、養(yǎng)老機構(gòu)等）

6:我已經(jīng)向身邊親近的人說明過未來我的照護偏好

7:我已明確自己希望獲得的照護方式，并采取了具體措施確保該方式可實現(xiàn)

三、意識維度

完全不符
不太符合
一般符合
比較符合
完全符合

8:我密切關(guān)注自己身心能力的變化，以判斷自己是否可能很快需要他人幫助或照護

9:我會關(guān)注媒體中關(guān)于老年人可能需要幫助或照護的相關(guān)信息

10:與他人交流讓我開始思考未來是否可能需要幫助或照護

11:我通過與親友溝通，收集過照護選擇相關(guān)信息

四、決策維度

完全不符
不太符合
一般符合
比較符合
完全符合

12:我已對比過未來獲取幫助或照護的不同方式

13:我清楚知道自己不想要哪些照護選擇

14:即使不確定如何實現(xiàn)，我也清楚自己未來照護的大致偏好

心盛量表：

非常不同意
比較不同意
有點不同意
中性的
有點同意
同意
非常同意

1.我過著有目標(biāo)、有意義的生活

2.我的社會關(guān)系富有支持性且我能從中受益

3.我對自己每天所做的事務(wù)滿懷興趣

4.我會為他人的快樂和幸福積極奉獻

5.我有能力做好那些對我重要的事情

6.我覺得自己還不錯，生活狀態(tài)也不錯

7. 我對我的未來感到樂觀

8.我能得到別人的尊重

疾病感知問卷：請選擇最符合的數(shù)字，以此表達您同意或不同意此說法的堅決程度

1.您的疾病對您生活影響有多大？

毫無影響(0)

嚴重影響我的生活(10)

2.您認為您的疾病將持續(xù)多長時間？

很短時間(0)

永遠(10)

3.您認為您能在多大程度上控制住您的疾??？

絕對不能控制(0)

極大的控制力(10)

4.您認為你接受的治療（如藥物）能多大程度的對疾病有幫助？

毫無幫助(0)

極其有幫助(10)

5.您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？

毫無癥狀(0)

許多嚴重的癥狀(10)

6.您有多關(guān)切您的疾病？

毫不關(guān)切(0)

極其關(guān)切(10)

7.您感覺您多大程度上了解您的疾??？

毫不了解(0)

極其了解(10)

8.疾病在多大程度上影響您的情緒（如生氣、沮喪、害怕等）

毫無情緒上的影響(0)

情緒極其受影響(10)

9.請按次序列出三個最重要的因素，這些因素導(dǎo)致了您的疾?。?/legend>

您是否考慮過未來喪失生活能力后的照顧問題？

是否

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