關(guān)于×x小區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)模式需求的調(diào)查問卷

尊敬的爺爺奶奶

您好！為了探索更貼合身邊老人需求的養(yǎng)老服務(wù)模式，我們設(shè)計了這份問卷。問卷答案無對錯之分，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析嚴格保密您的個人信息，懇請您根據(jù)真實情況填寫感謝您的支持與配合！

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

60～6970～7980～8990歲以上

3. 您目前的居住情況（單選）

與配偶同住與子女同住獨居與其他親屬同住養(yǎng)老機構(gòu)

4. 您的月均收入大概在哪個范國

1000元及以下1000～3000元3000～5000元5000以上

5. 您目前的身體狀況（過往病史）可多選

糖尿病高血壓高血糖腦梗血栓其他情況

6. 您在日常生活中有哪些困擾（可多選）

出行不便數(shù)字橫溝飲食單一就醫(yī)不便其他情況

7. 您在日常生活中有哪些偏好（可多選）

廣場舞打麻將象棋釣魚其他偏好

8. 您所在小區(qū)有哪些公共設(shè)施（可多選）

電梯超市安全設(shè)施（門禁、監(jiān)控）心理咨詢室其他公共設(shè)施

9. 若需要照顧，您更希望由誰提供

子女/親屬專業(yè)護工養(yǎng)老機構(gòu)人員社區(qū)志愿者

10. 您目前的養(yǎng)老模式是

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老其他養(yǎng)老模式

11. 您理想中的養(yǎng)老模式

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老其他養(yǎng)老模式

12. 選擇上述養(yǎng)老模式的原因（可多選）

習慣熟悉的生活模式能隨時見到老人服務(wù)更專業(yè)、細心費用低其他情況

13. 若選擇機構(gòu)/社區(qū)/居家養(yǎng)老模式，您最看重哪些因素（可多選）

距家近生活環(huán)境舒適醫(yī)療資源充足護理員專業(yè)且有耐心娛樂活動豐富其他因素

14. 您所能接受的每月養(yǎng)老費用范圍

1000～3000元3000～5000元5000～8000元8000元以上

15. 您最希望能獲得哪些養(yǎng)老服務(wù)（可多選）

日常照護醫(yī)療健康服務(wù)文化娛樂心理陪伴出行協(xié)助

16. 目前養(yǎng)老服務(wù)模式您覺得存在哪些不足

17. 對于養(yǎng)老服務(wù)有哪些期望或鍵議

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