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老年人養(yǎng)老服務需求精簡問卷調查
尊敬的老年朋友:
您好！為了解您的養(yǎng)老服務需求，以便提供更貼心的服務，我們開展此次調查。您的信息會嚴格保密，僅用于研究，請根據實際情況填寫，感謝配合！
1.您的性別
A.男
B.女
2.您的年齡:
A. 60-69 歲
B. 70-79 歲
C. 80 歲及以上
3.您有幾個子女
A.無
B.一個
C.兩個
D.三個以上
4.您目前的居住情況
A. 獨居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住或成年孫輩一起住
D.其他（請注明）
5.您目前健康狀況:
A. 無慢性病，生活自理
B. 有慢性病，基本自理
C. 需他人協(xié)助生活
6.您現在面臨養(yǎng)老主要困難是？（可多選）
A.子女不在身邊，日常生活無人照料
B.精神空虛
C.出行或就醫(yī)不方便
D.缺少發(fā)揮余熱的途徑
E.缺乏醫(yī)療上門服務
F.在發(fā)生緊急情況時,家中無人
G.其他(請注明)
7.您是否需要居家上門服務（如助餐、助潔）:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
8.您是否希望定期上門體檢:
A. 每月 1 次
B. 每季度 1 次
C. 不需要
9.您對居家醫(yī)療服務（如用藥指導、換藥）的需求:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
10.您是否想參與社區(qū)文化活動（如唱歌、書法）:
A. 非常想
B. 偶爾想
C. 不想
11.您最注重養(yǎng)老方面的哪些服務？（可多選）
A.醫(yī)療（體檢，上門問診）
B.護理（身體護理，理發(fā)，助?。?/label>
C.家政（保潔，清洗，收納，協(xié)助，重活）
D.飲食（送餐，個性營養(yǎng)餐，上門做飯）
E.精神慰藉（陪聊，心理咨詢）
F.陪伴服務（陪同就醫(yī)，陪同外出購物）
G.家庭是老化改造服務（防滑無障礙改造助行設備等）
H.其他（請注明）
12.您是否需要心理咨詢緩解孤獨、焦慮:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
13.您能接受每月養(yǎng)老服務費用（元）:
A. 1000 及以下
B. 1001-2000
C. 2000 以上
14.您支付養(yǎng)老費用主要靠:
A. 養(yǎng)老金 / 退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 個人儲蓄
15.您對目前養(yǎng)老服務的滿意度:
A. 非常滿意
B. 一般
C. 不滿意
16.您是否希望政府增加養(yǎng)老補貼:
A. 非常希望
B. 一般希望
C. 不希望
17.您對養(yǎng)老服務工作有什么意見或建議嗎？
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