前曹鎮(zhèn)中心小學(xué)留守兒童現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的家長/監(jiān)護(hù)人：您好！我們是長安大學(xué)“墨韻鄉(xiāng)情”團(tuán)隊(duì)，為了更深入地了解孩子們?cè)诩倨诘膶W(xué)習(xí)與生活狀況，以便未來能為您和孩子提供更精準(zhǔn)、有益的公益服務(wù)，我們特此開展本次匿名問卷調(diào)查。本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究與公益項(xiàng)目設(shè)計(jì)，將嚴(yán)格保密所有信息，大約需要占用您10分鐘時(shí)間。感謝您的支持與配合！

第一部分：家庭基本情況

1. 您與孩子的關(guān)系是

祖父/祖母外祖父/外祖母母親/父親（在家）其他親屬

2. 其他親屬請(qǐng)注明

3. 孩子父母的務(wù)工情況是

父母雙方均長期在外地務(wù)工僅父親在外地務(wù)工僅母親在外地務(wù)工父母均在本地，但工作繁忙無暇照顧

4. 孩子父母通常多久回家一次

一個(gè)月以內(nèi)半年一次一年一次（如春節(jié)）一年以上

第二部分：假期生活與行為狀況

5. 在寒暑假等長假期間，孩子大部分時(shí)間主要從事什么活動(dòng)

看電視、玩手機(jī)、打游戲自己寫作業(yè)、看書和鄰居/村里小伙伴在外面玩幫助做家務(wù)或農(nóng)活參加課外輔導(dǎo)班或興趣班無所事事，感覺無聊

6. 您感覺孩子在假期是否容易與您發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或表現(xiàn)出逆反情緒

經(jīng)常，管束他/她時(shí)很抵觸偶爾，在一些小事上有分歧很少，孩子比較聽話基本沒有

7. 在假期管理孩子方面，您遇到的最大困難是什么

自己年紀(jì)大了，精力和體力跟不上，“管不了”孩子不聽勸告，有逆反心理，難以溝通不知道安排孩子做什么，“沒地去”，缺乏活動(dòng)場(chǎng)所擔(dān)心孩子的安全和交友情況輔導(dǎo)不了孩子的功課其他

8. 其他困難請(qǐng)注明

9. 您認(rèn)為孩子在假期中最需要改善的行為是什么

沉迷電子產(chǎn)品作息不規(guī)律學(xué)習(xí)懈怠不注意安全缺乏鍛煉

第三部分：心理情感與親子關(guān)系

10. 您覺得孩子是否會(huì)經(jīng)常想念在外工作的父母

經(jīng)常，情緒影響很明顯有時(shí)會(huì)，但能自己調(diào)節(jié)很少，已經(jīng)習(xí)慣了不清楚

11. 孩子通常會(huì)通過什么方式與在外工作的父母聯(lián)系

每天視頻或通話每周視頻或通話幾次很少主動(dòng)聯(lián)系基本不聯(lián)系

12. 您覺得孩子性格如何

開朗，喜歡和人交流比較內(nèi)向，不太愛說話容易發(fā)脾氣，情緒波動(dòng)大不太清楚

第四部分：對(duì)公益項(xiàng)目的需求與期待

13. 如果有一個(gè)免費(fèi)的公益課程，您希望它首要幫助孩子解決什么問題

規(guī)范行為習(xí)慣，懂禮貌守規(guī)矩（解決“管不了”）找到興趣愛好，讓假期有意義（解決“沒地去”）提供心理陪伴，讓孩子更開朗（解決“情感缺失”）提升學(xué)習(xí)成績保證人身安全

14. 如果我們?cè)凇坝X源書院”（學(xué)校對(duì)面）開設(shè)以下課程，您最愿意讓孩子參加哪一類

國學(xué)禮儀課（學(xué)習(xí)傳統(tǒng)文化，懂得感恩和尊重）武術(shù)體育課（強(qiáng)身健體，磨練意志）書法美術(shù)課（靜心養(yǎng)性，培養(yǎng)專注力）閱讀寫作課科學(xué)實(shí)驗(yàn)課

15. 對(duì)于公益課程的上課時(shí)間，您更傾向于

周末寒暑假期間平日下午放學(xué)后都可以

16. 如果孩子的書法、繪畫等作品，有機(jī)會(huì)被選為咱們本地“北任扒雞”的包裝設(shè)計(jì)，您覺得這對(duì)孩子會(huì)有什么影響

會(huì)讓孩子感到非常自豪和有成就感能鼓勵(lì)孩子更認(rèn)真地學(xué)習(xí)沒什么特別的感覺不確定

17. 您是否愿意讓您的孩子參與此類能將作品轉(zhuǎn)化為社會(huì)價(jià)值的活動(dòng)

非常愿意愿意需要考慮一下不愿意

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