廣西理工心理咨詢預(yù)約來訪登記

同學(xué)你好，在問卷中填寫的所有內(nèi)容我們將嚴(yán)格保密，請你放心作答！

如果你沒有學(xué)校心理健康中心的聯(lián)系方式，請你加心理咨詢服務(wù)QQ號：3129171851，以方便我們聯(lián)系你。

1. 你的姓名：

2. 你的性別：

男女

3. 所在校區(qū)

壺興校區(qū)城北校區(qū)

4. 輔導(dǎo)員/班主任的姓名

5. 你所在的班級

6. 聯(lián)系電話

7. 正在使用的QQ號

8. 在此之前是否在心理?？漆t(yī)院治療經(jīng)歷（是/否），“是”則請說明診斷結(jié)果等。

9. 咨詢問題大概方向（如：人際關(guān)系、戀愛關(guān)系、家庭生活、生涯發(fā)展、適應(yīng)問題等），可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行說明。

10. 你想選擇的心理咨詢老師。若之前在學(xué)校參與過心理咨詢，建議選擇之前咨詢過的老師。

譚夢林老師（女）陳科宏老師（男）許鴻穎老師（女）劉承琳老師（女）張馨老師（女）農(nóng)秋玲老師（女）林海英老師（女）楊麗芬老師（女）陳嘉云老師（女）盧小玉老師（女）

11. 其他（有什么其他需要補(bǔ)充的嗎？）

12. 做事時(shí)提不起勁或沒有興趣

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

13. 感到心情低落，沮喪或者絕望

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

14. 入睡困難、睡不安或睡得過多

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

15. 感覺疲倦或沒有活力

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

16. 食欲不振或吃太多

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

17. 覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

18. 對事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

19. 行動(dòng)或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺?或剛好相反——變得比平日里更煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去。

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

20. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天

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