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10. 工作單位（或?qū)W校年級(jí)）
11. 信仰
12. 緊急情況下可以聯(lián)系的親屬和電話
13. 健康狀況
14. 曾經(jīng)是否進(jìn)行過(guò)心理咨詢
15. 是否有過(guò)自傷行為
16. 當(dāng)前的主要困擾是？造成什么樣的影響？
17. 最近三個(gè)月，是否有發(fā)生對(duì)您造成重大影響的事件？
18.

希望通過(guò)咨詢達(dá)到怎樣的目標(biāo)？預(yù)計(jì)要通過(guò)多少次咨詢達(dá)到這些目標(biāo)？

19.

對(duì)咨詢師有什么期望？

20. 主要家庭成員
21. 父親姓名及年齡
22. 父親文化程度及職業(yè)
23. 母親姓名及年齡
24. 母親文化程度及職業(yè)
25. 其他您想要告知的信息：
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