如皋市農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:
您好!
此次調(diào)研活動是為更加全面了解農(nóng)村老年人的養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及需求，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村的養(yǎng)老困境并加以解決。本次調(diào)查以匿名方式進(jìn)行，對您的所有回答將會嚴(yán)格保密，請您放心填寫，感謝您的配合與支持，謝謝！

1.您的性別:（）

A.男B.女

2.您的年齡:（）

A.60-69 歲B.70-79 歲C.80 歲及以上

3.您的居住情況:（）

A.獨(dú)居B.與配偶同住C.與子女同住D.與孫輩同住E.在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住G.其他

4.您的身體狀況:（）

A.無病身體好B.無大病體質(zhì)較差C.基礎(chǔ)疾病但不影響行動D.病重行動不便

5.您的收入來源:（）

A.種地B.養(yǎng)殖C.子女贍養(yǎng)D.養(yǎng)老保險(xiǎn)E.打零工F.退休金G.自身儲蓄H.政府補(bǔ)助

6.您的主要開銷花費(fèi)在哪方面:（）

A.飲食B.醫(yī)療C. 衣著D.出行E.孫輩F. 接濟(jì)兒女G.農(nóng)產(chǎn)品種植H.其他

7.您現(xiàn)在主要屬于哪種養(yǎng)老模式?:（）

A.傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老（子女贍養(yǎng)）B. 自我養(yǎng)老（自身儲蓄或用勞動獲取報(bào)酬）C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院等）D.社會救助養(yǎng)老（低保等）E.國家養(yǎng)老（養(yǎng)老保險(xiǎn)）F.其他

8.您最喜歡（希望實(shí)現(xiàn)）以下哪種養(yǎng)老方式?（）

A.傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老B.自我養(yǎng)老C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老D.社會救助養(yǎng)老E.國家養(yǎng)老F.其他

9.您對當(dāng)前的養(yǎng)老生活滿意嗎?（）

A.滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意

10.您目前最需要哪些養(yǎng)老服務(wù)？（）

日常起居照料助餐送餐醫(yī)療康復(fù)護(hù)理精神慰藉（如聊天、文娛活動）緊急呼叫援助居家適老化改造其他

11.您對村里/社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)站（睦鄰點(diǎn)、助餐點(diǎn)等）了解和使用情況？（）

沒聽說過聽說過但沒去過偶爾去經(jīng)常去

12.如果您不去，主要原因是:

服務(wù)不合適距離太遠(yuǎn)收費(fèi)高不了解服務(wù)內(nèi)容其他

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