家庭老年人生活狀況與養(yǎng)老需求調(diào)查

1. 您的身份是？

大學(xué)生（為祖父母填寫）中年群體（為父母填寫）

2. 老人的年齡是？

60歲以下60-69歲70-79歲80歲以上

3. 老人的性別是？

男女

4. 老人的受教育程度為？

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

5. 請您為老人生活的各個(gè)方面打分

當(dāng)前生活總體感受

身體健康狀況

心理健康狀況

經(jīng)濟(jì)條件水平

與家人相處氛圍

社交活動豐富度

醫(yī)療服務(wù)便捷與質(zhì)量

社會尊重與認(rèn)同感受

住所安全與環(huán)境舒適度

6. 老人當(dāng)前患有的慢性病數(shù)量為？

0種1種2種3種及以上

7. 老人前往醫(yī)院/診所看病、做體檢、看門診等就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的頻率為？

很少（半年一次）偶爾（每月一次）經(jīng)常（每周一次）非常頻繁（每周多次）

8. 老人的主要經(jīng)濟(jì)來源為？

退休金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼（如低保、特困補(bǔ)助、高齡補(bǔ)貼等）儲蓄/投資其他

9. 您父母當(dāng)前最大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為？

醫(yī)療費(fèi)用日常飲食與生活用品住房費(fèi)用娛樂活動支出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用其他

10. 老人的養(yǎng)老形式為？

居家（與家人同?。?/label>居家（獨(dú)居）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

11. 老人在當(dāng)前住所已居住多久？

少于一年一到五年五到十年十年以上

12. 老人的住所擁有以下哪些設(shè)施？

防滑地板衛(wèi)生間扶手緊急呼叫按鈕無障礙通道以上均沒有

13. 您與老人聯(lián)系的頻率為？

同住很少聯(lián)系一月一次兩周一次每周一到兩次每天一次

14. 老人是否使用手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)與親友聯(lián)系？

不會用偶爾經(jīng)常

15. 您了解的老人參與以下社交活動的頻率為？

從不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-5次
每天

健康講座/義診

打牌/下棋娛樂

老年大學(xué)/興趣班

鄰里互動（聊天/互助等）

鍛煉身體（散步/做操等）

文體活動（廣場舞/書法班等）

電子產(chǎn)品娛樂（視頻/游戲等）

16. 您認(rèn)為老人最想?yún)⑴c但還沒有嘗試過的是？

文體藝術(shù)類（舞蹈、書法、繪畫等）知識學(xué)習(xí)類（老年大學(xué)課程、健康講座等）社交互動類（鄰里聚會、興趣小組等）健身運(yùn)動類（廣場舞、太極拳、散步等）手工創(chuàng)作類（編織、剪紙、盆栽等）娛樂休閑類（打牌、下棋等）其他

17. 您認(rèn)為老人希望通過哪些方式得到精神慰藉？

家人陪伴社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織活動和朋友互動寵物陪伴專注自己的興趣愛好回顧人生經(jīng)歷、分享故事接觸自然（散步賞景、園藝種植、戶外旅游等）學(xué)習(xí)新技能（手機(jī)操作、手工創(chuàng)作、烹飪新菜等）其他

18. 您認(rèn)為老人居家養(yǎng)老最大的困難為？（選三個(gè)并排序）

醫(yī)療不便孤獨(dú)感家務(wù)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力生活照料難（洗澡、穿衣沒人幫）居住環(huán)境不便突發(fā)情況難以應(yīng)對社交圈子小其他

19. 您希望社區(qū)增加哪些養(yǎng)老服務(wù)？

定期健康檢查老年興趣班鄰里互助小組家政服務(wù)智能設(shè)備培訓(xùn)出行協(xié)助助餐服務(wù)心理陪伴服務(wù)上門看病/護(hù)理服務(wù)居家適老化改造（裝扶手、換防滑設(shè)施）緊急呼叫設(shè)備及服務(wù)（安裝呼叫鈴，緊急情況幫忙）其他

20. 請您對社區(qū)目前提供的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行打分

健康檢查服務(wù)（體檢、義診）

老年興趣班

生活幫助（代購、陪診）

智能設(shè)備培訓(xùn)課程

助餐服務(wù)

文化活動（節(jié)日聯(lián)歡會、故事分享會）

安全服務(wù)（門禁管理、夜間巡邏等）

心理陪伴（志愿者聊天、情緒疏導(dǎo)等）

改造服務(wù)（樓道扶手、無障礙通道）

21. 您選擇讓老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的原因有哪些？

專業(yè)照護(hù)工作太忙，不能很好的照顧老人人多熱鬧，相互有照應(yīng)老人生活方便省心看病方便養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境/設(shè)施好其他

22. 請您為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前提供的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行打分

飲食質(zhì)量

醫(yī)療響應(yīng)

文娛活動豐富度

個(gè)人空間尊重

護(hù)理人員態(tài)度

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自然環(huán)境

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住宿環(huán)境

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用合理性

老人的人際關(guān)系

23. 您希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改進(jìn)哪些方面？

個(gè)性化護(hù)理心理疏導(dǎo)飲食質(zhì)量與多樣性社交活動豐富性緊急響應(yīng)速度居住環(huán)境舒適度費(fèi)用透明度與合理性醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)其他

24. 您認(rèn)為社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在服務(wù)老年人方面最需要改進(jìn)的是什么？

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