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“云預約”(線上線下)心理咨詢登記表

在您填表前,請認真閱讀以下內(nèi)容:
1.此表包含線下心理咨詢和線上心理輔導。線下心理咨詢?yōu)樵谛I_設的面對面的心理咨詢,線上心理輔導為通過QQ進行心理輔導。請根據(jù)您的自身情況進行預約登記。
2.您填寫的信息將會嚴格保密,即除為您提供心理輔導的心理老師及后臺預約工作人員,不會有任何人接觸到您的信息,請您如實和放心填寫,填寫問卷以自愿為主。
3.工作人員將在1-2天內(nèi)QQ、電話或短信聯(lián)系您確定心理咨詢或心理輔導時間,請保持手機暢通、及時回復QQ消息、短信。
感謝您的信任!
第一部分,請如實填寫您的個人成長信息。
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 年齡
4. 班級(完整班級,比如2019級護專20班)
5. 請輸入您的手機號碼:
6. 請輸入您的QQ號碼:
7. 您本學期所在校區(qū)
8. 你想要預約哪種心理輔導?
9. 請選擇可以進行線下心理咨詢的時間,并在后面“橫線處”寫上具體時間(比如,周三 17:20-18:30;18:30-20:00),便于盡快安排!可選2個時間段,具體時間以電話或短信通知為準。
10. 與父母關系如何 *
11. 父母婚姻狀況 *
12. 是否有留守經(jīng)歷 *
13. 父母在外務工情況 *
14. 在近三個月里,是否發(fā)生了對你有重大意義的事(如親友的去世、父母離異、失戀等)
第2部分,以下是與咨詢相關的題目。
15. 以前是否接受過心理咨詢或心理治療 *
16. 你目前面臨的最大的困擾是什么? *
17. 您是否存在自殺或自傷的情況? *
18. 你期望從咨詢中得到什么樣的幫助?
19. 您聯(lián)系的心理聯(lián)絡員是哪位?
請再次查看您的電話和QQ號確保填寫正確。
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