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母體健康與妊娠期狀況調(diào)查問(wèn)卷

問(wèn)卷說(shuō)明:本問(wèn)卷旨在了解您孕前及孕期的健康狀況與生活方式，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)學(xué)研究。感謝您的參與和支持。

一、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息

2. 出生日期:____年____月____日

3. 孕前身高:____ m

4. 孕前體重:____ kg

孕前BMI:____ kg/m2

偏瘦（<18.5）正常（18.5–24.9）超重（25.0–29.9）肥胖（≥30.0）

二、孕產(chǎn)史與既往史

6. 孕次（包括本次）:____次

7. 產(chǎn)次（孕滿28周以上的分娩次數(shù)）:____次

既往是否有以下疾病史（可多選）:

慢性高血壓糖尿病（1型或2型）甲狀腺功能異常甲減甲亢免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）脂肪肝哮喘或其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病抑郁癥/焦慮癥其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染史（細(xì)菌、病毒、TORCH；頻次）無(wú)上述疾病

三、本次孕期體重與營(yíng)養(yǎng)

9. 本次孕期最高體重:____ kg

10. 本次孕期總增重:____ kg （分娩前體重 - 孕前體重）

本次孕期增重是否超過(guò)醫(yī)學(xué)推薦值:

是否不確定

本次孕期是否有專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食指導(dǎo):

是否

本次孕期飲食主要特點(diǎn)（可多選）:

均衡飲食高碳水飲食（如米、面、甜食較多）高脂肪飲食（如油炸、肥肉較多）高蛋白飲食（如肉、蛋、奶制品較多）蔬菜水果攝入豐富食欲不振、進(jìn)食較少

四、本次妊娠期并發(fā)癥與疾病

妊娠期糖尿?。℅DM）:

是（確診孕周:____周）否不確定

如果"是"，控制方式（可多選）:

僅通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)控制需使用胰島素（類型:）需使用口服降糖藥（如二甲雙胍）無(wú)糖尿病

妊娠期高血壓疾病:

妊娠期高血壓子癇前期（輕度）子癇前期（重度）子癇否

17. 如果"是"，確診孕周:____周，治療方式____

本次孕期甲狀腺功能異常:

甲減甲亢否

是否用藥:

是（藥物）否

本次孕期貧血:

是（嚴(yán)重程度:）否

本次孕期其他并發(fā)癥（可多選）:

羊水過(guò)多或過(guò)少妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）妊娠期絨毛膜羊膜炎無(wú)

五、本次孕期用藥與補(bǔ)充劑情況

保胎藥使用:

是（藥物名稱，使用時(shí)間:）否

抗生素使用:

是（藥物名稱:，原因:）否

對(duì)乙酰氨基酚使用:

頻繁偶爾從未

糖皮質(zhì)激素使用:

是（原因:）否

胃酸抑制劑使用:

是否

維生素D補(bǔ)充:

是（劑量:__ IU/天）否

葉酸補(bǔ)充:

是（劑量:__ μg/天）否

益生菌補(bǔ)充:

是否

六、本次孕期生活方式與精神健康

吸煙情況:從不吸煙孕前吸煙，孕期戒斷（戒斷孕周:）孕期持續(xù)吸煙（平均__支/天）

被動(dòng)吸煙（二手煙）暴露:

幾乎無(wú)暴露偶爾暴露（＜1次/周）頻繁暴露（≥1次/周）

飲酒情況:

從未飲酒偶爾飲酒（<1次/月）定期飲酒（≥1次/月）

咖啡因攝入（如咖啡、茶）:

幾乎不少量（<1杯/天）中至大量（≥1杯/天）

體力活動(dòng):

幾乎無(wú)輕度（如散步）中重度（如孕期瑜伽、游泳）

精神健康:

是否被診斷產(chǎn)前抑郁或焦慮?

是否

自我感覺(jué)壓力水平較大的時(shí)期:

孕早期孕中期孕晚期無(wú)

七、家族中（父母、兄弟姐妹）是否有以下病史（可多選）:

肥胖糖尿病高血壓哮喘或過(guò)敏性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如自閉癥、ADHD、智力障礙等）無(wú)上述疾病

八、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況

母親最高教育水平:

初中及以下高中或中專大學(xué)?？苹虮究?/label>碩士研究生及以上

家庭年收入水平:

<10萬(wàn)元人民幣10-20萬(wàn)元人民幣20-40萬(wàn)元人民幣>40萬(wàn)元人民幣不愿透露

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