關(guān)于空心化背景下留守老人/兒童生活需求問卷調(diào)查

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1.?您的飲食是否能滿足每日營養(yǎng)需求，是否存在吃飯困難的情況？

完全滿足基本滿足不太滿足完全不滿足

2.?您的居住條件（如房屋安全性、衛(wèi)生狀況等）是否良好？

很好較好一般較差

3.?您的日常衣物是否充足、合身？

非常充足充足不太充足很不充足

4.?您的學(xué)習(xí)用品（書包、文具、書籍等）是否足夠支持學(xué)習(xí)？

非常足夠足夠不太足夠很不足夠

5.?您對學(xué)校的師資力量是否滿意？

非常滿意滿意一般不滿意

6.?學(xué)校的教學(xué)設(shè)施（如教室、實驗室、圖書館等）是否能滿足學(xué)習(xí)需求？

完全滿足基本滿足不太滿足完全不滿足

7.?您是否能獲得課后學(xué)習(xí)輔導(dǎo)（如老師、家人或輔導(dǎo)班的輔導(dǎo)）？

經(jīng)常能偶爾能很少能完全不能

8.?您在學(xué)習(xí)中是否存在困難？若有，您是如何應(yīng)對的？

沒有困難有困難，自己摸索解決有困難，向同學(xué)請教有困難，向老師請教有困難，無人可請教

9.?您是否有課外興趣培養(yǎng)的需求（如音樂、美術(shù)、體育等興趣班）？

非常有需求有需求需求一般沒有需求

10.?您是否希望參與更多文化活動（如讀書會、文藝表演、民俗活動等）？

非常希望希望一般不希望

11.?您與父母的溝通頻率是？

每天一次每周2-3次每月2-3次每月1次及以下

12.?您與父母的情感交流是否順暢、深入？

非常順暢深入比較順暢深入一般不太順暢深入

13.?您在鄉(xiāng)村的人際交往（與同學(xué)、鄰里等）狀況如何？

非常好，朋友很多較好，有幾個朋友一般，交往不多較差，幾乎沒有交往

14.?您是否存在孤獨(dú)、自卑等心理問題？

經(jīng)常存在偶爾存在很少存在完全不存在

15.?您對親情陪伴、心理關(guān)懷的需求程度如何？

非常需要比較需要一般不太需要

16.?您上下學(xué)途中及日?；顒拥陌踩Ｕ锨闆r如何？

非常安全比較安全一般不太安全

17.?您對防溺水、防詐騙等安全知識的了解程度如何？

非常了解比較了解一般了解不太了解

18.?您是否希望學(xué)習(xí)更多安全知識？

非常希望希望一般不希望

1.?您的飲食起居（如做飯、洗衣、家務(wù)等）是否能自理？

完全自理大部分自理部分自理完全不能自理

2.?若您的飲食起居不能完全自理，是否有他人協(xié)助？協(xié)助情況如何？

有，協(xié)助很充分有，協(xié)助較充分有，協(xié)助一般沒有協(xié)助

3.?您的醫(yī)療健康狀況如何？

非常好較好一般較差

4.?您日常看病就醫(yī)是否方便？

非常方便比較方便一般不太方便

5.?您是否有定期體檢等健康管理需求？

非常有需求有需求需求一般沒有需求

6.?您與子女（若有）的聯(lián)系頻率是？

每周2-3次每月2-3次每月1次幾乎不聯(lián)系

7.?您與子女（若有）的情感交流是否順暢、深入？

非常順暢深入比較順暢深入一般不太順暢深入

8.?您在鄉(xiāng)村的社交情況（與鄰里、其他老人等）如何？

社交很活躍比較活躍一般很少社交

9.?您是否存在孤獨(dú)感？

經(jīng)常存在偶爾存在很少存在完全不存在

10.?您對陪伴的需求程度如何？

非常需要比較需要一般不太需要

11.?您參與鄉(xiāng)村公共文化活動（如節(jié)慶活動、文藝表演等）的情況是？

經(jīng)常參與偶爾參與很少參與從未參與

12.?您是否愿意參與鄉(xiāng)村公共文化活動？

非常愿意愿意一般不愿意

13.?您對文化娛樂（如看電視、聽?wèi)蚯?、讀書等）的需求程度如何？

非常有需求有需求需求一般沒有需求

14.?鄉(xiāng)村現(xiàn)有幫扶政策（如養(yǎng)老補(bǔ)貼、志愿者服務(wù)等）對您生活的幫助情況如何？

幫助很大幫助較大幫助一般幫助很小

15.?您對社會關(guān)愛、志愿服務(wù)的需求程度如何？

非常需要比較需要一般不太需要

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