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(高中版)紫云縣中學生心理健康狀況調(diào)查問卷

同學你好,這是一項關于縣城學生心理健康狀況的調(diào)查研究,我們誠摯地邀請你根據(jù)最近一或兩個星期里家庭、學習和情緒方面的情況,填寫這份問卷。答案無對錯之分,每一份答卷對于教學研究與改進都非常重要。數(shù)據(jù)將被匿名使用,報告的是整體性結果,所以不會識別出任何參與者。我們只向愿意參與訪談的同學詢問聯(lián)系方式。填寫問卷大約需要10-20分鐘。
如果你有任何與問卷相關的疑問,請隨時與我們聯(lián)系。感謝你的參與!
一、基本信息
1. 你的姓名
2. 你的性別
3. 你的年齡
4. 你的學校
5. 你的年級
6. 你的民族
7. 家庭所在地
二、家庭背景
8. 家庭結構
9. 父母關系
10. 父母教育水平
  • 小學及以下
  • 初中
  • 高中/中專
  • 大專
  • 本科及以上
父親
母親
11. 家庭經(jīng)濟狀況
12. 父母職業(yè)
  • 機關/事業(yè)單位或企業(yè)管理者
  • 普通職員、技術員
  • 農(nóng)民、服務行業(yè)人員
  • 自由職業(yè)或個體戶
  • 外出打工、零工或無固定職業(yè)
父親職業(yè)
母親職業(yè)
13. 父母特殊情況
14. 以下是你與母親在日常生活中的相處模式調(diào)查,請你根據(jù)實際情況選擇符合的選項,答案無對錯之分,你的母親不會以任何形式知道結果,你的答案將絕對保密。
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.母親常常在我不知道原因的情況下對我大發(fā)脾氣。
2.母親贊美我。
3.我希望母親對我正在做的事不要過分擔心。
4.母親對我的懲罰往往超過我應受的程度。
5.母親要求我回到家里必須得向她說明我在外面做了什么事。
6.我覺得母親盡量使我的青少年時期的生活更有意義和豐富多彩。
7.母親經(jīng)常當著別人的面批評我既懶惰又無用。
8.母親不允許我做一些其他孩子可以做的事情,因為她害怕我會出事。
9.母親總試圖鼓勵我,使我成為佼佼者。
10.我覺得母親對我可能出事的擔心是夸大的、過分的。
11.當遇到不順心的事時,我能感到母親在盡量鼓勵我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被當作“替罪羊”或“害群之馬”。
13.我能通過母親的言談、表情感受到她很喜歡我。
14.母親常以一種使我很難堪的方式對待我。
15.母親常常允許我到我喜歡去的地方,而她又不會過分擔心。
16.我覺得母親干涉我做的任何一件事。
17.我覺得與母親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺。
18.母親對我做什么、不該做什么都有嚴格的限制而且絕不讓步。
19.即使是很小的過錯,母親也懲罰我。
20.母親總是左右我該穿什么衣服或涂打扮成什么樣子。
21.當我做的事情取得成功時,我覺得母親很為我自豪。
15. 以下是你與父親在日常生活中的相處模式調(diào)查,請你根據(jù)實際情況選擇符合的選項,答案無對錯之分,你的父親不會以任何形式知道結果,你的答案將絕對保密。
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.父親常常在我不知道原因的情況下對我大發(fā)脾氣。
2.父親贊美我。
3.我希望父親對我正在做的事不要過分擔心。
4.父親對我的懲罰往往超過我應受的程度。
5.父親要求我回到家里必須得向他說明我在外面做了什么事。
6.我覺得父親盡量使我的青少年時期的生活更有意義和豐富多彩。
7.父親經(jīng)常當著別人的面批評我既懶惰又無用。
8.父親不允許我做一些其他孩子可以做的事情,因為他害怕我會出事。
9.父親總試圖鼓勵我,使我成為佼佼者。
10.我覺得父親對我可能出事的擔心是夸大的、過分的。
11.當遇到不順心的事時,我能感到父親在盡量鼓勵我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被當作“替罪羊”或“害群之馬”。
13.我能通過父親的言談、表情感受到他很喜歡我。
14.父親常以一種使我很難堪的方式對待我。
15.父親常常允許我到我喜歡去的地方,而他又不會過分擔心。
16.我覺得父親干涉我做的任何一件事。
17.我覺得與父親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺。
18.父親對我做什么、不該做什么都有嚴格的限制而且絕不讓步。
19.即使是很小的過錯,父親也懲罰我。
20.父親總是左右我該穿什么衣服或涂打扮成什么樣子。
21.當我做的事情取得成功時,我覺得父親很為我自豪。
三、個人信息
16. 學習成績
17. 課外活動參與情況
18. 是否獨生子女
19. 共有幾個兄弟姐妹
20. 你是否屬于以下的任一情況?
21. 你的語言能力
22. 宗教信仰
23. 健康狀況
四、社會支持
24. 以下是為了調(diào)查生活中其他人如何幫助你,請你根據(jù)實際情況選擇符合的選項,答案無對錯之分,真實最重要。
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 有點不符合
  • 不確定
  • 有點符合
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
2.在發(fā)生困難時,我可以依靠我的朋友們。
3.在我遇到問題時,有些人(如老師、同學、親戚等)會出現(xiàn)在我身邊。
4.我的家庭心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
5.我能夠與有些人(如老師、同學、親戚等)共享快樂與憂傷。
6.在需要時,我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
7.我的朋友們能與我分享快樂和憂傷。
8.當我有困難時,有些人(如老師、同學、親戚等)是安慰我的真正源泉。
9.我能與朋友們討論我的難題。
10.在我的生活中,有些人(如老師、同學、親戚等)關心著我的愛情。
11.我能夠與自己的家庭談論我的難題。
12.我的朋友們能真正地幫助我。
五、心理健康
25.

以下表格中列出了有些人可能會有的狀況,請仔細地閱讀每一條,然后根據(jù)最近1至2個星期以內(nèi)你的實際感覺來選擇最貼切的選項,所有答案沒有對錯之分,請在五個答案里選擇一個最適合你的答案吧!

1:沒有 

2:很輕 

3:中等 

4:偏重 

5:嚴重

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1.頭痛
2.神經(jīng)過敏,心中不踏實
3.頭腦中有不必要的想法或字句盤旋
4.頭昏或昏倒
5.對異性的興趣減退
6.對旁人責備求全
7.感到別人能控制你的思想
8.責怪別人制造麻煩
9.忘性大
10.擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正
11.容易煩惱和激動
12.胸痛
13.害怕空曠的場所或街道
14.感到自己的精力下降,活動減慢
15.想結束自己的生命
16.聽到旁人聽不到的聲音
17.發(fā)抖
18.感到大多數(shù)人都不可信任
19.胃口不好
20.容易哭泣
21.同異性相處時感到害羞不自在
22.感到受騙,中了圈套或有人想抓您
23.無緣無故地突然感到害怕
24.自己不能控制地大發(fā)脾氣
25.怕單獨出門
26.經(jīng)常責怪自己
27.腰痛
28.感到難以完成任務
29.感到孤獨
30.感到苦悶
31.過分擔憂
32.對事物不感興趣
33.感到害怕
34.我的感情容易受到傷害
35.旁人能知道您的私下想法
36.感到別人不理解您不同情您
37.感到人們對你不友好,不喜歡你
38.做事必須做得很慢以保證做得正確
39.心跳得很厲害
40.惡心或胃部不舒服
41.感到比不上他人
42.肌肉酸痛
43.感到有人在監(jiān)視您談論您
44.難以入睡
45.做事必須反復檢查
46.難以作出決定
47.怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車
48.呼吸有困難
49.一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱
50.因為感到害怕而避開某些東西,場合或活動
51.腦子變空了
52.身體發(fā)麻或刺痛
53.喉嚨有梗塞感
54.感到對前途沒有希望
55.不能集中注意力
56.感到身體的某一部分軟弱無力
57.感到緊張或容易緊張
58.感到手或腳發(fā)沉
59.想到有關死亡的事
60.吃得太多
61.當別人看著您或談論您時感到不自在
62.有一些不屬于你自己的想法
63.有想打人或傷害他人的沖動
64.醒得太早
65.必須反復洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西
66.睡得不穩(wěn)不深
67.有想摔壞或破壞東西的沖動
68.有一些別人沒有的想法或念頭
69.感到對別人神經(jīng)過敏
70.在商店或電影院等人多的地方感到不自在
71.感到任何事情都很難做
72.一陣陣恐懼或驚恐
73.感到在公共場合吃東西很不舒服
74.經(jīng)常與人爭論
75.獨一人時神經(jīng)很緊張
76.別人對您的成績沒有作出恰當?shù)脑u價
77.即使和別人在一起也感到孤單
78.感到坐立不安心神不寧
79..感到自己沒有什么價值
80.感到熟悉的東西變成陌生或不象是真的
81.大叫或摔東西
82.害怕會在公共場合昏倒
83.感到別人想占您的便宜
84.為一些有關“性”的想法而很苦惱
85.認為應該因為自己的過錯而受到懲罰
86.感到要趕快把事情做完
87.感到自己的身體有嚴重問題
88.從未感到和其他人很親近
89.感到自己有罪
90.感到自己的腦子有毛病
26. 最后,你的聯(lián)系方式(非必答題,如果你希望我們聯(lián)系你的話可以填)
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