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(初中版)紫云縣中學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

同學(xué)你好,這是一項(xiàng)關(guān)于縣城學(xué)生心理健康狀況的調(diào)查研究,我們誠(chéng)摯地邀請(qǐng)你根據(jù)最近一或兩個(gè)星期里家庭、學(xué)習(xí)和情緒方面的情況,填寫(xiě)這份問(wèn)卷。答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,每一份答卷對(duì)于教學(xué)研究與改進(jìn)都非常重要。數(shù)據(jù)將被匿名使用,報(bào)告的是整體性結(jié)果,所以不會(huì)識(shí)別出任何參與者。我們只向愿意參與訪談的同學(xué)詢問(wèn)聯(lián)系方式。填寫(xiě)問(wèn)卷大約需要10-20分鐘。
如果你有任何與問(wèn)卷相關(guān)的疑問(wèn),請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。感謝你的參與!
一、基本信息
1. 你的姓名
2. 你的性別
3. 你的年齡
4. 你的學(xué)校
5. 你的年級(jí)
6. 你的民族
7. 家庭所在地
二、家庭背景
8. 家庭結(jié)構(gòu)
9. 父母關(guān)系
10. 父母教育水平
  • 小學(xué)及以下
  • 初中
  • 高中/中專
  • 大專
  • 本科及以上
父親
母親
11. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況
12. 父母職業(yè)
  • 機(jī)關(guān)/事業(yè)單位或企業(yè)管理者
  • 普通職員、技術(shù)員
  • 農(nóng)民、服務(wù)行業(yè)人員
  • 自由職業(yè)或個(gè)體戶
  • 外出打工、零工或無(wú)固定職業(yè)
父親職業(yè)
母親職業(yè)
13. 父母特殊情況
14. 以下是你與母親在日常生活中的相處模式調(diào)查,請(qǐng)你根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng),答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,你的母親不會(huì)以任何形式知道結(jié)果,你的答案將絕對(duì)保密。
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.母親常常在我不知道原因的情況下對(duì)我大發(fā)脾氣。
2.母親贊美我。
3.我希望母親對(duì)我正在做的事不要過(guò)分擔(dān)心。
4.母親對(duì)我的懲罰往往超過(guò)我應(yīng)受的程度。
5.母親要求我回到家里必須得向她說(shuō)明我在外面做了什么事。
6.我覺(jué)得母親盡量使我的青少年時(shí)期的生活更有意義和豐富多彩。
7.母親經(jīng)常當(dāng)著別人的面批評(píng)我既懶惰又無(wú)用。
8.母親不允許我做一些其他孩子可以做的事情,因?yàn)樗ε挛視?huì)出事。
9.母親總試圖鼓勵(lì)我,使我成為佼佼者。
10.我覺(jué)得母親對(duì)我可能出事的擔(dān)心是夸大的、過(guò)分的。
11.當(dāng)遇到不順心的事時(shí),我能感到母親在盡量鼓勵(lì)我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被當(dāng)作“替罪羊”或“害群之馬”。
13.我能通過(guò)母親的言談、表情感受到她很喜歡我。
14.母親常以一種使我很難堪的方式對(duì)待我。
15.母親常常允許我到我喜歡去的地方,而她又不會(huì)過(guò)分擔(dān)心。
16.我覺(jué)得母親干涉我做的任何一件事。
17.我覺(jué)得與母親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺(jué)。
18.母親對(duì)我做什么、不該做什么都有嚴(yán)格的限制而且絕不讓步。
19.即使是很小的過(guò)錯(cuò),母親也懲罰我。
20.母親總是左右我該穿什么衣服或涂打扮成什么樣子。
21.當(dāng)我做的事情取得成功時(shí),我覺(jué)得母親很為我自豪。
15. 以下是你與父親在日常生活中的相處模式調(diào)查,請(qǐng)你根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng),答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,你的父親不會(huì)以任何形式知道結(jié)果,你的答案將絕對(duì)保密。
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.父親常常在我不知道原因的情況下對(duì)我大發(fā)脾氣。
2.父親贊美我。
3.我希望父親對(duì)我正在做的事不要過(guò)分擔(dān)心。
4.父親對(duì)我的懲罰往往超過(guò)我應(yīng)受的程度。
5.父親要求我回到家里必須得向他說(shuō)明我在外面做了什么事。
6.我覺(jué)得父親盡量使我的青少年時(shí)期的生活更有意義和豐富多彩。
7.父親經(jīng)常當(dāng)著別人的面批評(píng)我既懶惰又無(wú)用。
8.父親不允許我做一些其他孩子可以做的事情,因?yàn)樗ε挛視?huì)出事。
9.父親總試圖鼓勵(lì)我,使我成為佼佼者。
10.我覺(jué)得父親對(duì)我可能出事的擔(dān)心是夸大的、過(guò)分的。
11.當(dāng)遇到不順心的事時(shí),我能感到父親在盡量鼓勵(lì)我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被當(dāng)作“替罪羊”或“害群之馬”。
13.我能通過(guò)父親的言談、表情感受到他很喜歡我。
14.父親常以一種使我很難堪的方式對(duì)待我。
15.父親常常允許我到我喜歡去的地方,而他又不會(huì)過(guò)分擔(dān)心。
16.我覺(jué)得父親干涉我做的任何一件事。
17.我覺(jué)得與父親之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺(jué)。
18.父親對(duì)我做什么、不該做什么都有嚴(yán)格的限制而且絕不讓步。
19.即使是很小的過(guò)錯(cuò),父親也懲罰我。
20.父親總是左右我該穿什么衣服或涂打扮成什么樣子。
21.當(dāng)我做的事情取得成功時(shí),我覺(jué)得父親很為我自豪。
三、個(gè)人信息
16. 學(xué)習(xí)成績(jī)
17. 課外活動(dòng)參與情況
18. 是否獨(dú)生子女
19. 共有幾個(gè)兄弟姐妹
20. 你是否屬于以下的任一情況?
21. 你的語(yǔ)言能力
22. 宗教信仰
23. 健康狀況
四、社會(huì)支持
24. 以下是為了調(diào)查生活中其他人如何幫助你,請(qǐng)你根據(jù)實(shí)際情況選擇符合的選項(xiàng),答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,真實(shí)最重要。
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 有點(diǎn)不符合
  • 不確定
  • 有點(diǎn)符合
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
2.在發(fā)生困難時(shí),我可以依靠我的朋友們。
3.在我遇到問(wèn)題時(shí),有些人(如老師、同學(xué)、親戚等)會(huì)出現(xiàn)在我身邊。
4.我的家庭心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
5.我能夠與有些人(如老師、同學(xué)、親戚等)共享快樂(lè)與憂傷。
6.在需要時(shí),我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
7.我的朋友們能與我分享快樂(lè)和憂傷。
8.當(dāng)我有困難時(shí),有些人(如老師、同學(xué)、親戚等)是安慰我的真正源泉。
9.我能與朋友們討論我的難題。
10.在我的生活中,有些人(如老師、同學(xué)、親戚等)關(guān)心著我的愛(ài)情。
11.我能夠與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
12.我的朋友們能真正地幫助我。
五、心理健康
25. 這個(gè)測(cè)驗(yàn)是調(diào)查你的心情和感受的,不是測(cè)驗(yàn)智力和學(xué)習(xí)能力,與學(xué)習(xí)成績(jī)無(wú)關(guān),答案也沒(méi)有好壞對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)按照你平常所想的如實(shí)回答。
注意事項(xiàng):
1、按你平時(shí)所想的如實(shí)回答。
2、每一問(wèn)題都要回答,難以決定時(shí),請(qǐng)選與你接近或最初想到的答案。
3、有不明白的地方可以問(wèn)老師。
4、回答時(shí)間沒(méi)有限制,但不要過(guò)分考慮。
  • 不是
1.你夜里睡覺(jué)時(shí),是否總想著明天的功課?
2.老師在向全班提問(wèn)時(shí),你是否會(huì)覺(jué)得是在提問(wèn)自己而感到不安?
3.你是否一聽(tīng)說(shuō)“要考試”心里就緊張。
4.你考試成績(jī)不好時(shí),心里是否感到不快。
5.你學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí),是否總是提心吊膽。
6.考試時(shí),當(dāng)你想不起來(lái)原先掌握的知識(shí)時(shí),你是否會(huì)感到焦慮?
7.你考試后,在沒(méi)有知道成績(jī)之前,是否總是放心不下。
8.你是否一遇到考試,就擔(dān)心會(huì)考?jí)摹?/div>
9.你是否希望考試能順利通過(guò)。
10.你在沒(méi)有完成任務(wù)之前,是否總擔(dān)心完不成任務(wù)?
11.你當(dāng)著大家的面朗讀課文時(shí),是否總是怕讀錯(cuò)?
12.你是否認(rèn)為學(xué)校里得到的學(xué)習(xí)成績(jī)總是不大可靠的?
13.你是否認(rèn)為你比別人更擔(dān)心學(xué)習(xí)?
14.你是否做過(guò)考試考?jí)牧说膲?mèng)?
15.你是否做過(guò)學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí),受到爸爸媽媽或老師訓(xùn)斥的夢(mèng)?
16.你是否經(jīng)常覺(jué)得有同學(xué)在背后說(shuō)你的壞話?
17.你受到父母批評(píng)后,是否總是想不開(kāi),放在心上?
18.你在游戲或與別人的競(jìng)爭(zhēng)中輸給了對(duì)方,是否就不想再干了?
19.人家在背后議論你,你是否感到討厭?
20.你在大家面前或被老師提問(wèn)時(shí),是否會(huì)臉紅?
21.你是否很擔(dān)心叫你擔(dān)任班干部?
22.你是否總是覺(jué)得好像有人在注意你?
23.在工作或?qū)W習(xí)時(shí),如果有人注意你,你心里是否緊張?
24.你受到批評(píng)時(shí),心情是否不愉快?
25.你受到老師批評(píng)時(shí),心里是否總是不安?
26.同學(xué)們?cè)谛r(shí),你是否也不會(huì)笑?
27.你是否覺(jué)得到同學(xué)家里玩不如在自己家里玩?
28.你和大家在一起時(shí),是否也覺(jué)得自己是孤單的一個(gè)人?
29.你是否覺(jué)得和同學(xué)一起玩,不如自己一個(gè)人玩?
30.同學(xué)們?cè)诮徽剷r(shí),你是否不想加入?
31.你和大家在一起時(shí),是否覺(jué)得自己是多余的人?
32.你是否討厭參加運(yùn)動(dòng)會(huì)和文藝演出會(huì)?
33.你的朋友是否很少?
34.你是否不喜歡同別人談話?
35.在人多的地方,你是否覺(jué)得很怕?
36.你在排球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時(shí),心里是否一直認(rèn)為自己不好?
37.你受到批評(píng)后,是否總認(rèn)為自己不好?
38.別人笑你的時(shí)候,你是否會(huì)認(rèn)為是自己做錯(cuò)了什么事?
39.你學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí),是否總是認(rèn)為是自己不用功的緣故?
40.你失敗的時(shí)候,是否總是認(rèn)為是自己的責(zé)任?
41.大家受到責(zé)備時(shí),你是否認(rèn)為主要是自己的過(guò)錯(cuò)?
42.你在乒乓球、羽毛球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽時(shí),是否一出錯(cuò)就特別留神?
43.碰到為難的事情時(shí),你是否認(rèn)為自己難以應(yīng)付?
44.你是否有時(shí)會(huì)后悔,那件事不做就好了?
45.你和同學(xué)吵架以后,是否總是認(rèn)為是自己的錯(cuò)?
46.你心里是否總想為班級(jí)做點(diǎn)好事?
47.你學(xué)習(xí)的時(shí)候,思想是否經(jīng)常開(kāi)小差?
48.你把東西借給別人時(shí),是否擔(dān)心別人會(huì)把東西弄壞?
49.碰到不順利的事情時(shí),你心里是否很煩躁?
50.你是否非常擔(dān)心家里有人生病或死去?
51、你是否在夢(mèng)里見(jiàn)到過(guò)死去的人?
52.你對(duì)收音機(jī)和汽車(chē)的聲音是否特別敏感?
53.你心里是否總覺(jué)得好像有什么事沒(méi)有做好?
54.你是否擔(dān)心會(huì)發(fā)生什么意外的事?
55.你在決定要做什么事時(shí),是否總是猶豫不決?
56.你手上是否經(jīng)常出汗?
57.你害羞時(shí)是否會(huì)臉紅?
58.你是否經(jīng)常頭痛?
59.你被老師提問(wèn)時(shí),心里是否總是很緊張?
60.你沒(méi)有參加運(yùn)動(dòng),心臟是否經(jīng)常噗通噗通地跳?
61.你是否很容易疲勞?
62.你是否很不愿吃藥?
63.夜里你是否很難入睡?
64.你是否總覺(jué)得身體好像有什么毛病?
65.你是否經(jīng)常認(rèn)為自己的體型和面孔比別人難看?
66.你是否經(jīng)常覺(jué)得腸胃不好?
67.你是否經(jīng)常咬指甲?
68.你是否舔手指頭?
69.你是否經(jīng)常感到呼吸困難?
70.你去廁所的次數(shù)是否比別人多?
71.你是否很害怕到高的地方去?
72.你是否害怕很多東西?
73.你是否經(jīng)常做噩夢(mèng)?
74.你膽子是否很小?
75.夜里,你是否很怕一個(gè)人在房間里睡覺(jué)?
76.你乘車(chē)穿過(guò)隧道或路過(guò)高橋時(shí),是否很怕?
77.你是否喜歡整夜開(kāi)著燈睡覺(jué)?
78.你聽(tīng)到打雷聲是否非常害怕?
79.你是否非常害怕黑暗?
80.你是否經(jīng)常感到后面有人跟著你?
81.你是否經(jīng)常生氣?
82.你是否不想得到好的成績(jī)?
83.你是否經(jīng)常會(huì)突然想哭?
84.你以前是否說(shuō)過(guò)謊話?
85.你有時(shí)是否會(huì)覺(jué)得,還是死了好?
86.你是否一次也沒(méi)有失約過(guò)?
87.你是否經(jīng)常想大聲喊叫?
88.你是否不愿說(shuō)出別人不讓說(shuō)的事?
89.你有時(shí)是否想過(guò)自己一個(gè)人到遙遠(yuǎn)的地方去?
90.你是否總是很有禮貌?
91.你被人說(shuō)了壞話,是否想立即采取報(bào)復(fù)行動(dòng)?
92.老師或父母說(shuō)的話,你是否都照辦?
93.你心里不開(kāi)心,是否會(huì)亂丟、亂砸東西?
94.你是否發(fā)過(guò)怒?
95.你想要的東西,是否就要一定要拿到手?
96.你不喜歡的課,老師提前下課,你是否會(huì)感到特別高興?
97.你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來(lái)?
98.你是否無(wú)論對(duì)誰(shuí)都很親熱?
99.你是否會(huì)經(jīng)常急躁得坐立不安?
100.對(duì)不認(rèn)識(shí)的人,你是否會(huì)都喜歡?
26. 最后,你的聯(lián)系方式(非必答題,如果你希望我們聯(lián)系你的話可以填)
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