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中學(xué)留守兒童心理健康調(diào)查問卷
親愛的同學(xué)：
你好！這是一份關(guān)于了解你們基本情況的調(diào)查問卷，請你根據(jù)你個人的實際情況，認(rèn)真填寫以下內(nèi)容.
一、基礎(chǔ)信息
1. 你的性別:
男
女
2. 父母外出務(wù)工情況（可多選）:
父親外出
母親外出
3. 父母外出務(wù)工時長:
A. 1年內(nèi)
B. 1年—3年
C. 4—5年
D. 5年以上
4. 主要照顧你的人（監(jiān)護(hù)人）:
爺爺奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等親戚
自己住
其他:
5. 你和父母多久聯(lián)系一次?
A. 每天
B. 2-3天一次
C. 每周一次
D. 每月1-2次
E. 很少聯(lián)系
6. 你是否會擔(dān)心父母在外工作的安全?
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 幾乎每天
7. 你是否因為“父母不在身邊”而感到自卑，怕被同學(xué)嘲笑?
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 幾乎每天
8. 你的學(xué)習(xí)習(xí)慣更接近哪種?
A. 按時完成作業(yè)，主動學(xué)習(xí)
B. 需要提醒才寫作業(yè)
C. 經(jīng)常拖延作業(yè)
D. 幾乎不學(xué)習(xí)
9. 你使用手機(jī)/玩游戲的情況是?
A. 每天1小時內(nèi)，只用來學(xué)習(xí)/聯(lián)系家人
B. 每天1-2小時，兼顧娛樂
C. 每天2小時以上，控制不住想玩
D. 沉迷游戲，影響學(xué)習(xí)/睡覺
二、情緒狀態(tài)
10.心情時好時壞
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經(jīng)常
E. 總是
11.感到緊張或容易緊張
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經(jīng)常
E. 總是
12.容易哭泣
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經(jīng)常
E. 總是
4.感到前途沒有希望
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經(jīng)常
E. 總是
5.坐立不安，心神不定
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經(jīng)常
E. 總是
6.無緣無故地忽然感到害怕
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經(jīng)常
E. 總是
7.感情容易受到別人的傷害
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經(jīng)常
E. 總是
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